被害の概要、相談に関する要望は次のとおりです。
| 概要 | 被害発生日 | 年 月 日 |
|---|---|---|
| 被害の種類 | □ 殺人 □ 傷害 □ 交通事件 □ 性暴力 □ 配偶者からの暴力 □ 子ども虐待 □ その他（ ） |
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| 被害当事者との関係 | □ 被害当事者 □ 家族・遺族 □ その他（ ） | |
| 被害発生場所 | □ 自宅 □ 学校 □ 職場 □ その他（ ） | |
| その他 | 被害の概要についてお話したいことがあればご自由にお書きください |
| 要望 | □ 総合的に相談したい | |||
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| □ 医療相談 | □ 精神的ケア | □ 就職相談 | □ 住居相談 | |
| □ 経済的支援 | □ 子育て相談 | □ 福祉相談 | □ マスコミ対応 | |
| □ 捜査・刑事裁判に関すること | □ 損害賠償等の法律相談 | □ 加害者の情報提供 | ||
| □ その他 | ||||
| 特記事項（相談にあたって配慮してほしいことなど） |
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