第8回「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会」
議事録
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官始めさせていただきたいと思います。
では、小西先生、お願いいたします。
○ 小西座長おはようございます。本日は、お忙しいとろをお集まりいただきまして、ありがとうございます。ただいまから、第８回「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会」を開催いたします。
本日は第８回の検討会ということですが、本日の議事及び配付資料について、事務局から御説明をお願いいたします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官では、お手持ちの資料をごらんください。
まず、議事次第は、今日は基本的に座長試案の検討をさせていただきます。
資料１、２は、それぞれ厚生労働省と警察庁に、前回、質問がありましたものの宿題返しというものでございます。追って御説明をいただきます。
資料３が、座長試案になります。いろいろまとめるのに難しいところがございまして、金曜日の提出で今日、御議論いただくという、大変遅い提出になりましたこと、本当に申し訳ございませんでした。
資料４は、参考にもならないかもしれませんが、被害者に対するカウンセリング代が幾らかかるかを計算してみるとしたらどのようになるか、一応計算してみましたが、基本概念として、対象者の数１回当たりのカウンセリングの単価想定されるカウンセリングの回数が予算の枠になるだろうとしました。ただ、被害者をどのようにカウントするか、カウンセリングの単価をどのようにカウントするのか、いろいろ幅がありまして、参考となる数字はそれぞれに出してみましたので、御興味がありましたら、いろいろな掛け合わせのところで随分数が変わってくるというところを見ていただければと思います。
資料は以上でございます。
○ 小西座長ありがとうございます。
それでは、座長試案の検討に入る前に、前回の検討会で補充説明の御要望がありました２点につきまして、厚生労働省及び警察庁から、回答をいただきたいと思います。
まずは、PTSDの専門家養成研修を受けた医師等の状況につきまして、厚生労働省から回答をお願いいたします。
○ 厚生労働省社会保障担当参事官室企画官厚生労働省社会保障担当参事官室の企画官をしております込山と申します。今回、初めて出席させていただきます。よろしくお願いします。
お求めのございましたPTSD対策専門研修会につきましては、当省の障害保健福祉部の方で所管しておりまして、本日、担当官より具体的に御説明申し上げたいと思います。よろしくお願いいたします。
○ 厚生労働省障害保健福祉部精神・障害保健課精神・障害保健課でございます。よろしくお願いします。
お手元の資料１－１から１－３が、私どもが提出させていただいたPTSD対策専門研修会についての資料となります。簡単に資料の説明をさせていただきます。
資料１－１が、PTSD対策専門研修に関しての簡単な概要となっております。平成８年～23年までの延べ数等も記載させていただいております。
資料１－２が、精神障害者保健福祉対策費という形でこちらが要求させていただいている予算額になっております。
資料１－３が、平成８年～23年までの受講者の推移です。これを一つのエクセル表としてまとめさせていただきました。
では、簡単ではありますが、説明させていただきます。
PTSD対策専門研修会は、心の健康づくり対策事業の一環として、平成８年度より行われております。平成23年度は、国立精神・神経医療研究センターに委託して実施させていただいております。対象者は、精神医療に関与する医師、看護師、保健師、精神保健福祉士、臨床心理技術者等であり、現在まで延べ4,980人が受講しております。
また、平成22年度より、研修内容に応じて自然災害等精神医療対応研修とトラウマ対策技能研修に分類させていただいております。このうち、犯罪被害に関しては、トラウマ対策技能研修に当たりまして、これは２日間のコースで、研修項目に犯罪被害のストレスケアが含まれているほか、犯罪被害及び性暴力被害についての80分の枠を設けて講義を行っております。こちらの方の主な対象者は、精神保健医療福祉業務に従事する医師、看護師、保健師、精神保健福祉士、臨床心理技術者等で、全国２か所で実施しております。１か所当たりの対象者は、100～150名程度で推移しております。
PTSD対策専門研修についての説明は、以上となります。
○ 小西座長ありがとうございました。
ただいまの件につきまして、何か御質問はございますか。
続きまして、各都道府県警察におけるカウンセラー等の配置状況につきまして、警察庁から御回答をお願いいたします。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長警察庁でございます。
本日、御提出申し上げましたのは、各都道府県警察内の配置者ということではなく、外部の精神科医、臨床心理士の先生方に委嘱をしている状況ということでございます。各都道府県警察において委嘱しておりますが、資料２のとおりの委嘱状況となっております。こちらは平成23年末の時点でございますけれども、全国で精神科医が56人、臨床心理士が120人、その他22人ということで、計198人の方に委嘱をしております。
コメ印は、常に委嘱をしている状態というよりは、何かあったときに個別にお願いをするというやり方をしておりますので、人数のうちには数えておりません。その他と申しますのは、臨床心理士ではなくて、例えば部外でやっていらっしゃるカウンセラー研修を受けた方などということで計上いたしております。
ごらんいただきますと分かりますように、部外のカウンセラーの委嘱をしていない県もございます。これは、部内のカウンセラーを配置したり、あるいは、民間被害者支援団体にカウンセラーの業務委託を相談の一環として行っているということで、カウンセリングに臨んでいるということでございます。
以上でございます。
○ 小西座長確認ですけれども、この数は外部に委嘱されている人の数と考えればいいのですね。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長はい。
○ 小西座長ありがとうございました。
ただいまの件につきまして、何か御質問はございますか。
どうぞ、久保構成員。
○ 久保構成員以前いただいたと思いますが、部内はどのぐらいあるか、お手元にお持ちでしたら教えてください。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長全国では、本年４月段階で臨床心理士が86名、その他のカウンセラーが136名ということで部内に配置をしております。
○ 小西座長それも確認ですが、被害者支援としてそれだけ配置されているということですか。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長兼務をしている者もおりますけれども、被害者支援に携わる者ということで配置をしている人数でございます。
○ 小西座長ほかに御質問はございますか。
○ 中島構成員資料の方、ありがとうございました。こちらの資料では、各都道府県によってかなり人数のばらつきがあると思いますが、これはどういう理由でしょうか。例えば、その地域の資源の問題なのか、あるいは経費の問題なのか、もしお分かりでしたらお教えください。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長確定的なところは、正直申し上げましてわからないのでございますけれども、委嘱するだけでは基本的にそう経費がかかるというわけではないことが多いかと思いますので、先生方と御相談しながら、こういった数になっているのではないかと思っております。
○ 小西座長中島構成員、よろしいですか。
では、加藤構成員、どうぞ。
○ 加藤構成員私の質問の趣旨も同じですので、構いません。
○ 小西座長では、この件につきましては以上ということにさせていただきます。また、御質問があれば適宜お願いいたします。
それでは、今日の一番中心の議題になります座長試案検討に移りたいと思います。
まず、先ほど事務局からもございましたけれども、試案をお見せするのが大変遅くなりまして、本当に申し訳ございません。検討していただく時間もないところでこの会を開催することになって、お詫び申し上げたいと思います。
前回の会から、関係省庁、事務局と打ち合わせをしてきたところですけれども、結論から申しまして、残念ながら、具体的な制度として何かを提言するという点では、いろいろな前提事項をクリアーしないと難しいということのようです。細かい点に入ってきますと、一つひとつ引っかかることがたくさんございまして、結論としては、12ページ目、「終わりに」というところでまとめております。正直言って、余り積極的なことが書けていません。前回の議論から「終わりに」の間には、どうしてこうなったのかということも含めて、その部分を説明いたします。
前回は、医師の診断書を前提に、被害者が自己負担した心理療法費用を犯給制度の内側で負担できないかということを議論していたわけです。実現可能性を高めるためにも、限定した形でということで議論していたわけですけれども、これでも、どういう医師がどういう内容を診断書に書く場合に費用負担ができるのかという外縁をはっきりできる見込みがないと公費負担が難しいということです。それで、この制度をつくる前に、必要なことがあるから、それをやってから制度をつくるしかない、結論としてはそういうことになっております。
そうなりますと、結局、何か制度をつくるにしても、医療の範囲にとどまりそうですし、医療行為ではない心理的支援、広い意味でのカウンセリングについては、現在ある現物給付を拡大していくだけにとどまってしまうということになりました。これまで私たちが議論してきたことの中で、幾つか定めなければいけない範囲があったわけです。公費負担を、従事する人は誰なのか。対象範囲をどうするか。その公費負担にふさわしい判断をするのはどういう仕組みにするのか。結局、初めのうちから引っかかっていたことが、最後のところでも引っかかってきたというふうに私は思っています。
12ページの53番のところをごらんください。この段落のところでは、社会的支援としての広義のカウンセリングについて新制度の提言ができないということになりましたので、いろいろ検討していく中で、一つは、今回たくさん時間をかけて実情について知った、臨床心理士等の現場でのカウンセリングの主たる担い手が、民間資格にとどまっていたり、統一されていない、公的な保証がないということが、公的な制度の中に組み込んでいく上では非常にやりづらい。ここのところが一つ、今回引っかかってしまった根本であろうと思いますので、これを解消してほしいという方向で提言を入れるべきだと考えております。
その上で、残念ではありますが、現状の現物給付型のサービス、警察あるいは民間団体について、一層の充実を期すということになります。
次の54番です。今度は、もう少し狭めて、医療行為の中で自由診療として扱われている部分の公費負担ができればいいのではないかという議論もあったと思います。自由診療の費用負担の関係ですけれども、これも、もともとこの分野は医療保険制度に必要な治療行為に相当な診療報酬がついていれば、何も新しい制度をつくらなくても、重傷病給付金でできるのではないかということを確認した上で、最後に出てくるドットの２つ、一つは、自由診療による費用を公費負担することが相当な犯罪被害者等の症状、及びそれに対して用いられるべき心理療法・カウンセリングの有効性・安全性となっていますけれども、これが保証されないといけないということだと思います。そういうことに関しての調査研究ができれば、犯給制度に、自費負担の医療行為としての心理療法代を支給する制度を進める研究をやってほしい、という提言になっております。
もう一つは、当該犯罪被害者について、本制度によって公費負担がなされる心理療法・カウンセリングが必要か否かを認定するようなリストですけれども、結論だけでは分かりづらいかと思います。なぜこうなったのかということになってしまうと思いますので、これから順に進めていきたいと思いますが、とりあえず、前回からここまでで後退ということだと思います。それは率直に御報告しておきます。なかなかこういう溝が埋められていないということがございます。
前回検討していた制度だけでも、最初に期待していたところからはかなり小さくなっている。例えば警察に行かない人たちの支援はどうなのか、あるいは、医療の範囲から出る形での広義のカウンセリングはどうなのか、そういうところからだんだん狭めてきてやっていったところなのに、私としては大変残念でございます。ですけれども、試案としては、今までの議論の流れに沿って、せめて何かできる手立てはないのかということを探したけれども、こういう結論になってしまっているということです。せめて、考えて何ができなかったのかということは明らかにしようと思いまして、この形で出させていただきました。
本日のこの試案の検討の方法ですけれども、事前検討していただく余地がなく、かつ、大変恐縮なことに、来月行う予定の合同検討会では中間取りまとめ案としてお示しする必要があることになってしまいます。とりあえず、今日中に一回は全体を概観したいと思います。
そのため、項目を区切って事務局の方から概要説明をいたしまして、皆様方からの御意見をいただきたいと思います。具体的な反論があれば、反映できるよう、できる限りこの場でおっしゃっていただきたいと思いますけれども、ある程度の時間で次の項目に移行しませんと、全部は見られないかもしれませんので、今日は、とりあえず先に進むということもあるかもしれませんので、その場合はお許しください。その場合も、この後、メールベースで御意見を伺って調整を図っていきたいと思います。
最終的にすべて調整がついて、合同検討会の１週間くらい前には、中間取りまとめの案として事前配付することを目指したいと思っています。それでも、例えば、ある段落についての扱いが合意を得られていないときには、御意見、コメントを併記した形、あるいは、表現がペンディング要素を含んでいるので、検討会１のお知恵をお借りしたいといったようなものを提出せざるを得ないこともあるかと思います。
ただ、できる限り、試案の文章を確定した方がよろしいかと思いますので、本日以降、御意見は、できれば修文案として具体的に御提示いただきたいと思います。
それでは、項目ごとに、まず、「I．はじめに」から、事務局に説明をお願いします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官では、２ページ目にお戻りください。先ほど座長からも御説明いただきましたように、この試案は全体的に、今までの議論を踏まえて、こういう御意見もあったけれども、こういう反論もあった。こういう御意見も次に出されたけれども、こうだった。こういう方向で検討したけれども、これはこういう問題点があったというように、議論を踏まえて、先ほど座長から御説明いただきました結論に至ったというような構成になっているつもりでございます。
中身につきまして、ここまではその議論について提言の中で踏まえる必要もないのではないか、あるいは、これは提言という形で、要は世の中の方は取りまとめ自体をよく読むのであって、個々の議論の議事録までは遡らないことが多いかと思いますので、議事をどの辺まで反映させるか、あるいは反映させないということについて、御検討いただければと思います。
そういう意味で、若干、議事録では言及しているけれども、取りまとめに盛り込むことについて、いろいろ配慮すべきところがあるのではないかというようなこともあろうかと思いますので、この第１試案は、即資料として公表というよりは、今日ご議論いただきまして、また皆様から御意見いただいたものを含め直し、また回させていただきます。そうやってまとまったものを公表したいと思っておりますので、その点、御理解いただければと思います。
「はじめに」というところですが、こちらは４つの段落がございます。基本的に、なぜこの検討会が立ち上がったのかということと、この検討会が、検討会１との関係でどのように結論が扱われるか。こちらについては、皆様、先刻御承知のとおりかと思いますが、このような形でまとめさせていただきました。
以上です。
○ 小西座長ありがとうございます。
それでは、御意見がある方はよろしくお願いします。ただ、ここは最初から経緯として書かれていたことですので、余り問題がないかと思われます。よろしいですか。
では、ここは確定させていただくということでお願いします。
次に、「II．犯罪被害者等に対する心理療法の現状」について、事務局から説明をお願いいたします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官「II．犯罪被害者等に対する心理療法の現状」、これは題名のとおり、基本的には当検討会で行った現状把握のことについてまとめさせていただいたものでございます。
まず、Ａです。心理療法とカウンセリング、本検討会として前提としてきた範囲でございますが、はっきりした定義というものはもともと存在していない中で、どのようなものを私どもとして検討の議題に上げていたのかというところで、これは後付けの定義の仕方になってしまったかもしれませんが、大きく医療という部分があったけれども、医療を超えて、被害者の精神的苦痛や混乱等の心理的状態の緩和回復のためのカウンセリングという概念があるであろう、それを両方含むべきであるということで整理させていただきました。
Ｂの方が、行ったヒアリングです。もちろん、個々にもっとヒアリングをしている制度はございますが、カウンセリングの機会というような種類ではこのようなものであったかと思います。さらに、Ｂで行ったさまざまなカウンセリングの機会について、公費負担がどのようになされているのかがＣでございます。
Ｄが、担い手の問題でございます。先ほど小西座長からもございましたように、臨床心理士の資格の部分につきまして、若干詳しく検討していたかと思いますので、そのことについて言及させていただきました。
以上でございます。
○ 小西座長ありがとうございます。
それでは、ここの部分について何か御意見がございましたら、お願いいたします。また後でございましたら、メールでいただければと思います。量が多いので一遍にいかないかもしれませんけれども、お気づきの点は、是非、御自由にどうぞ。
次に、「III．精神的回復のための心理療法・カウンセリングの公費負担」に移ります。事務局から御説明をお願いいたします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官IIIの公費負担のところでは、基本的にどういう制度設計があり得るかというところで、いろいろ出てきた話についてまとめているところでございます。特にこれは、精神的回復のための心理療法の部分を含んでいると考えております。
Ａは、医療保険の範ちゅうのところで、診療報酬というところで、カウンセリング代自体に、PTSDのためのとか、医療行為としてのというのではなくて、精神的回復のための枠組みということで、療養費のような概念が使えないのかということを議論したものが13番でございます。ちょっと無理らしいということで、全く新しい制度をつくるとして、被害者のためのカウンセリング代をカバーする上で、いろいろな枠組みを御議論いただきました。そこで出していただきました、どのような犯罪被害者をカバーすべきなのか、あるいは、心理療法のセッションの回数のカウントの仕方ですとか、どのような実施者であるべきなのか、といった御議論をいただいたところでございます。
ただし、これにつきましては、時間的な問題、あるいは財政上の問題から、少なくとも本検討会の中で議論する上では、難しい面が多々残るということを御指摘させていただいたことを踏まえてございます。
それで、今後の対応といたしまして、るる書いてございますけれども、基本は、22番にありますように、各種現状において進められております現物給付型のカウンセリングの充実、あるいは23番にありますような、これからの補助の充実を期すという方向性が残されているのではないか、という指摘でとどまっているという形になっております。そして、医療行為としての部分につきましては、IVの方に至るという整理としておりいます。
以上です。
○ 小西座長ありがとうございます。
ここから、議論してきたことの本論のところにさらに踏み込んでいくと思いますけれども、最初の療養費、望ましい制度、この辺りは議論されたことでありまして、一応の結論として、前回は、19番に沿った形で議論を進めようという話で進められたと考えております。20以下のところが、その困難性について書いてあると思いますけれども、ここの部分について、何か御質問、御意見がございますか。
久保構成員、どうぞ。
○ 久保構成員これまでの御説明にもありましたように、医療保険の範囲に含まれない犯罪被害者のカウンセリングについて、一つは、医療行為としての心理療法・カウンセリング。これは犯給法の中に新たに設けるカウンセリング給付ということで公費負担しよう。もう一つは、それ以外の精神的被害の回復のためのカウンセリング、これは社会的支援という意味でこれまでどおり警察と民間支援団体が無償で対応する。こういう二本立てと読めるわけですが、この切り分けはすっきりしていいのではないかと思います。
ただ、現実問題として、現場を見ますと、多くの場合、最初に犯罪被害者等に接触するのは警察であって、まず警察職員、あるいは委嘱している精神科医、臨床心理士が、精神的被害回復のための早期のカウンセリングを実施して、その後に必要に応じて医療行為としての心理療法、つまり、新たな制度に移行するのではないかと推測されます。
しかし、今日いただいた警察庁の資料にあるように、委嘱しているスタッフの体制はいささか心もとないという感じがするわけです。新たな制度をうまく軌道に乗せる意味においても、その前提として現在行われている警察等のカウンセリングをさらに充実させ、全国展開が可能な形にする必要があるのではなかろうかと思います。６ページの23番にも少し触れられていますけれども、この辺はもう少し柱の一つとして強調してもいいのではないかという感じがしております。
○ 小西座長23番のところを、さらに強調する形で展開した方がいいという御意見と承ってよろしいですか。
○ 久保構成員最後の提言の中にもありますので。
○ 小西座長ほかにはいかがでしょうか。
○ 松坂構成員まず、５ページのＢの表題が、「被害者のニーズから見て望ましいと思われた制度」というところで、考察するコーナーですが、かなり遠慮した書き方になっていまして、我々が今回検討したいろいろな資料から考えると、被害者のニーズというのはもっとレベルが高いところにあったのではないかと思います。極めて自粛をした書き方になっていて、本来こうあるべきだ、こうあった方がいいというところを、具体的に言うと、提言をしていく前提として本来こうあるべきだということをまず声高らかに話をして、しかし、現実はこうだ、したがってこうしなければいけないと。こういうふうになろうかと思いますが、そもそものところがこういうふうに自粛した言い方になっていますから、これがちょっと不満です。
次にそれを受けてＣが来るわけですが、当然、Ｂを受けて自粛した言い方を受けたＣですから、19で、いきなり犯給制度の中で考えざるを得ないと、最初にまず頭打ち、いわゆる議論がもうできない状態にしている。犯給制度の中で考えるわけですから、当然、そもそも被害者のニーズから見て望ましいと思われるような制度設計は、もうできなくなってしまうという構成です。したがって、その範囲の中でいろいろ背伸びをした言い方をしたとしても限界がある。そういう印象を受けました。
以上です。
○ 小西座長ありがとうございます。
確かに、そもそもここに至るまでにさまざまな経緯があったわけで、こういうことを最初から目指した形ではないということも、現実としてあったことは確かだと思います。また、御意見を取り入れた形で検討させていただきたいと思います。
ほかには、いかがでございましょうか。
太田構成員、どうぞ。
○ 太田構成員これは、最後の提言というところにもかかわってくると思いますけれども、今の検討している項目とのかかわりで言うと、20番になるのでしょうか、今後の対応という後で犯給制度の話が来て、「しかし」のところで、「心理療法・カウンセリングの有効性・安全性についての裏付けを要求される」、これが一番最初に来てしまっています。最後の提言でも、結局、我々は何も提言できなかった、何もしないので、今後、カウンセリングの有効性・安全性について研究や調査をやっていってくださいというまとめ方になっているとすると、要するに、我々は何も制度ができなかった原因が、カウンセリングとか心理療法の有効性そのものにも疑問があるというような全体の論調になっているような気がします。その辺は、医学や心理学などの現状とのかかわりで、問題点としては指摘する必要がありますが、こうなると、我々は、はっきり言って心理療法とか医学を疑って、現在、それを公的な制度にするに値しない状況なのだという、これが前面に出てしまっているような気がします。
むしろここで議論してきたことは、医学の専門家もこの中には入っていらっしゃいますけれども、そういうことよりは、それを何とか公的給付に結びつけるような制度の在り方はできないものかということを検討してきた。ただ、そこには特に法的・技術的な難しい障害がありますということだとすれば、一番最初にこれを持ってくる、最後の提言もこれから調査しなさいというふうに持ってくる。その辺は我々は扱ってきてはいないはずだという印象を持ちます。
これは、今後、制度をどういうふうに検討していくかという上で提言の中に加えてもいいと思いますけれども、少なくとも問題性の指摘としては、その辺ではなくて、そのことを公的給付の制度に結びつける上で、いろいろな問題点がありますというところが強調されるべきで、我々が医学や心理学を疑っているかのような、だから何もできないのだというようになっているような気がしますので、この辺の記述の順番は相当大きく入れ替えなければいけない。
また、今、松坂先生のお話にもありましたけれども、全体の取りまとめの内容がすっきりしない。歯切れが悪くなるのは、最初の提言の内容とかで仕方ない点もありますけれども、まず、現状はこうだと。そこで、こういう人たちに対して何らかの支援的なサポートをしていく必要性はある。そこは誰も疑っていないわけです。その上で、これを公的給付に結びつけていく上での障害として、こういう点がある。そこに医学的な面から、もしくは心理学的な裏付けからもさらに有効性等が示されるべきであるということでないと、医学の報告書みたいな形になっているような気がします。
その上で、我々としてはこういう制度を検討してきたけれども、それぞれの上でこういう問題がありましたと。最後の提言がこうあるべきかどうかというのは議論されることになると思いますけれども、少なくともそういうふうに持っていくべきで、我々が議論してきたこととはだいぶ違った内容になっているのではないかという気がいたします。
それから、各説明と各項、章のタイトルの内容がだいぶ違うように違和感を感じます。例えばＢでも、14番から18番は、「被害者のニーズから見て望ましいと思われた制度」の説明ではないです。公的給付を行っていく上で検討した事項についてのいろいろな課題、問題点といったことがあるわけで、ここに望ましいと思われた制度が列挙されているわけではないですね。Ｃの「今後の対応」となると、ここに最終的な提言が出てくるような印象を受けますので、項目と内容が一致していない部分がたくさん見られるような気がいたします。これは形式的な面のことではございますけれども、以上です。
○ 小西座長おっしゃるとおり、消極的な結果しか出ないという形になるのであれば、むしろ、どういう方向で議論したかということはとても大事だと私も思っております。これについても考えていきたいと思いますけれども、今の点などにつきまして、ほかにも御意見がございましたら、是非いただきたいと思います。
○ 太田構成員この検討会として、心理カウンセリングや療法の必要性については恐らく誰も疑わなかったところなので、そこはきちっともう少し強調すべきだと思います。有効性についても、暴露療法の内容とか、我々は専門家の方にお話を聞きました。PTSDの問題だけではないというお話もありましたが、そういうことについても、ある程度こういう新しい方法があって、いろいろな成果も上がっているという話は伺ってきたように思うので、そこを我々が疑ってかかっているような感じになっているような気がいたします。そこは、この検討会としても、現状を踏まえた上での有効性についてはある程度認識があるというふうに考えていましたので、そこについても、皆さんの御意見を一応確認しておいてもいいような気がいたします。
○ 小西座長ここで言われている心理療法・カウンセリングが、全く限定がついていなくて、その中には有効性が確認されているもの、安全性についての裏付けが要求されているもの、両方あることは間違いないと思います。犯給の中でやっていくという点で言いますと、公費負担についてどう裏付けるかというのは、警察庁の御意見なども重要なのではないかと思います。もし警察庁の方で御意見がありましたら。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長お話が出ましたとおりでして、有効性自体を否定するというのは、この検討会でもおありではなかったのは当然でございますし、警察庁としても、心理カウンセリングの有効性を考えているからこそこれまでもいろいろな制度に取り組んできているということでございます。
ただ、御指摘がありましたとおり、制度として、また、受ける方の権利として法律上に書き込むとなった場合、制度としての公費負担を裏付けるだけの有効性という説明をどうしても求められる、というところを表現していただきたいということかと思っております。これは、心理療法すべてがだめだとか、そういうことを言っているわけではございませんで、やる方向で考えた場合、この説明がどうしても必要であるというふうに考えているところでございます。
○ 松坂構成員ちょっとよろしいですか。記憶を喚起するというか、私もその議論に参加した立場からの交通整理ですが、たしかエビデンスが云々という話をした記憶がございます。小西座長の取りまとめの中の心理療法、いわゆる暴露療法とか、対比する概念が、当初の犯罪直後の支援的カウンセリング、そばに寄り添って一人じゃないよというところから始めるもの、それを我々はたしか支援的カウンセリングと呼んでいたと思います。それに対比して、ある程度重篤になった方のためには、高度な特殊な技術を有する心理療法、暴露療法などが必要だと。その高度な心理療法については、エビデンスがあるとか、ないとかという議論をして、それなりにエビデンスがあるということはたしか中島先生からのレポートであったと思います。
その際に、今後、公費負担で税金を投入してやるとすれば、いわゆる支援的カウンセリングについてはエビデンスがないからだめだというふうに言われたりしませんか、という質問をしたことがあったように記憶しております。そのときには、しかるべき方から、それは当然のことなので、誰も有効性とかそれについて否定的な考えを出す方はいないので安心してくださいと、そういう議論だったと思います。
ですから、太田先生の話に戻りますが、有効性・安全性ということを議論する場合には、心理療法とカウンセリングを分けてきちっと整理しておく必要がある。また、犯給法の中で述べるとすればこういう言い方になるのかもしれないけれども、そもそも必要な制度として、こういうものが必要なのだけれども、それを犯給法の中でする場合はこうだ。ですが、犯給法の外でやるとすればまた新たな制度をつくらなければいけない。それはこれこれで難しい。こういうふうに切り分けていただかないと、我々の議論は一体何だったのかということになってしまいますので、そこは交通整理をよろしくお願いしたいと思います。
○ 小西座長試案全体が、最終的にだめだったことだけが書いてあるという形になっているという印象もありまして、もう少し、どういう形だとどこの袋小路に入っていってしまうのかというようなこともはっきりさせた方がいいとは思います。特に20番については、前回の議論から今回の議論の間までに飛んでいるところでもあります。こういう形で、今まで私どもが限界ということについて議論したことがないところで、一遍に書いてしまってあるというところは間違いないと思いますので、ここは、もう少し今いただいたような形で書き直したいと思います。
○ 太田構成員同じことの繰り返しになりますけれども、この章立ての在り方そのものがちょっと分かりにくい章かなという気がしています。まさに犯給法の中でやるとすれば、医療行為の場合には、医療保険になっているという制度があること自体、医学的な有効性等が担保されているからいいというところが、心理療法の場合は、いろいろ問題がありますというふうなことはあるかと思いますけれども、それは、そこで最初からいきなり触れるのではなくて、それも犯給制度の中の制度としては、10ページの辺り、44とか46の指摘で十分であると。最後の提言が、有効性に関する調査はしなければいけないみたいなことになっているものですから、余計そこが強調されてきてしまうので、少なくとも犯給制度の中でやる場合に、医療行為から外れているような、自由診療行為でもそうですし、それにも属さないようなものに関しては、公費支出をするための前提としての有効性をどう担保するのかという問題があることは、そこでかなり記述されている。その前に犯給制度のところでこういうのを出して、さらに最後の提言のところで、有効性を調査しなさいということになっているから、ちょっと分かりにくくなっているのではないかと思います。
そうすると、この検討会自体が有効性そのものに疑問を持っているというふうにトーンがなってしまう。私は少なくともそういうふうな印象を受けたので、書き方の問題もありますかね。この章立ての書き方が、あいまいな、非常に雑多なものが入ってしまっている。だからこそ、先ほど言った項目と内容との不一致もかなり見られますから、もう少しこの辺を整理する必要はあるかなと思います。ですから、今の有効性に関しては、犯給制度のところの問題点の指摘でかなりカバーされているように思います。
○ 小西座長ほかに御意見は。
中島構成員、どうぞ。
○ 中島構成員今の議論に関してですが、私も、内容というより章立ての書き方によって、内容のとられ方が変わってしまうのではないかという懸念があるように思います。特に20番について、これは医療行為としてのカウンセリング制度について言っているわけではないところで、医療行為としての実証性を問うという文章が入ってしまっていると、読んでいる側が、なぜここで医療行為としての実証性を問うということになっているのかというふうにとられてしまうと思うのです。その前の19番の重傷病給付の中で、カウンセリング給付金というのは、議論ではもっと後に出てきて、私たちは、医療行為としてのカウンセリングも精神的な支援のカウンセリングも、一緒に話した上で出てきた話だと思います。ですから、ここについてだけ話したわけではないと思います。
そうすると、ここで違和感が出てきてしまうと思いますので、ほかの委員の方々がおっしゃっているように、私たちの議論の時系列にある程度沿っていないと、多分、読む側もわからなくなってしまうのではないかと思います。というのは、先ほど具体的に言っていただいたように、望ましい在り方について私たちは最初に議論をして、実行可能かどうかは別として、最大限、本来こういうものが望ましいということを出した。そこがないと、ここから後、どうしてこういうふうな議論になったかがわからなくなっていくのではないかと思います。今回、もし実効性のある形での試作としての提言まで至らなかったとしても、本来、検討会としてはこういった理想を追求してきたし、これが今後、実現されることもあると思います。つまり、この検討会で話し合われた内容が、今後の施策に、状況が変わってきたときに影響を与えるということを考えると、そこは、章を一つ入れてもいいですから、出しておく必要があるのではないかと思います。議論の前後を一緒のところに入れないで、順番にするともう少し分かりやすくなるのではないかと思います。
○ 小西座長どうぞ。
○ 久保構成員違和感があるという点については太田先生の御指摘に共感するものですが、その原因を考えますと、20のところでいきなり心理療法の有効性の問題が出てくるという点にあるのだろうと思います。全体を見ますと、２ページの「犯罪被害者に対する心理療法の現状」の中では、心理療法の範囲に関する記述が出ているだけで、心理療法を必要とする被害者の現状ということが書き込まれていない。この部分では、心理療法の有効性、必要性の点については我々みんなが一致して認めるものである。しかるに被害者の置かれた現状は、カウンセリングを十分受ける体制にないという内容を、最初に少し書き込んで明記した方がいいのではなかろうかという感じがいたします。
○ 小西座長皆様方の議論を伺いますと、ここの中でかなり手続きを踏んできちっとやってきたことについて書く。政策案が何か積極的に提言できるのでしたら、結論だけ残したものでもいいかもしれませんけれども、もしそういう形にならないのだとすれば、どう考えているかという点を、報告という形にも近くなるかもしれませんが、そういうものをまとめた方がよりよいのではないかという御意見だと私は思いました。できましたら、そういう形でまとめて、さらに議論が多かった20については、書きぶりを少し考えていくということでよろしいですか。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官ありがとうございました。最後の久保先生がおっしゃっていた被害者の現状という部分ですが、被害者にカウンセリングが行き渡っていないのだという部分の議論自体は、この検討会が立ち上がる前の基本計画のときにおやりになって、当然、それが前提でこの検討会が立ち上がったということだったと思います。そういうことから、ニーズ自体というのをこの検討会の議事からは拾ってこられない形になりますので、基本計画立ち上がりのときの議論を、もし引っ張ってこられるものがあったら引っ張ってくるという形で、「はじめに」のところに挿入させていただくというような整理でもよろしいでしょうか。
○ 小西座長そうですかね。たくさんそういうことについては話したように思います。
○ 久保構成員私もそう思います。意見としても出させていただいた記憶があります。
○ 小西座長今、ここで皆さんがそう思っていることは確認できるわけですし、被害者の方に実際に会っていただいたり、そういうこともやりました。その次の議論の回には、皆さんの意見でそういうことは出ていたように私は思います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官失礼いたしました。被害者のヒアリングをしていたのを失念しておりました。
○ 太田構成員ですから、そういう経緯があったということはもちろん初めに書いていただいてもいいですし、我々はあれだけ被害者の方からいろいろな現状を聞いているので、久保先生がおっしゃったように、被害者の方がこれだけ心理療法などを必要としている。また、公費負担によるカウンセリングを受けられなかったとか、話を聞いているわけですから、この検討会で扱っていなかったというのは全く事実と反していると思います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官失礼いたしました。
○ 中島構成員この点について、この検討会が発足する前提として、不足しているだろうという議論があったのは確かですけれども、公費負担という点に鑑みますと、被害者の方のヒアリングの中で、公費があったらもっとよかったとか、経済的に困難だったということは、それ以前のところでそれほど明らかになっていません。この検討会の意義を非常に深めている部分だと思いますので、経済的支援の必要性について議論されたし、実際に被害者からも話を聞いたというところはやはり書いていただいた方がいいかと思います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官おっしゃるとおりです。失礼いたしました。
○ 小西座長率直に申しまして、最初にこういう形になるしかないという形になって、私自身もかなりショックで、せめて、そうだとしたら、この中でどういうことをみんなが望んでいたか、問題点がどういうところにあるか、そういうことは是非、明らかにするタイプの形で取りまとめていただきたいというのは、今、皆さんのお話を聞いても全員共通の思いだと思いますので、その点は是非、また考慮してやっていきたいと思います。
どうぞ。
○ 加藤構成員補足ですが、私も、現状とかあるべき姿をもっとはっきり書き込んだ方がいいという意見に賛成です。私は残念ながら出席できなかったのですけれども、被害者からいろいろヒアリングをしていますね。そこで示された公費負担の必要性ということはここの中に項目として出ていないように思います。例えば10番、11番は、担い手としての所得のような問題は出ています。それも重要な問題ですが、被害者のヒアリングの状況も簡単に項目を立てて幾つか置くことの方が、それは、現状などのところでもう少しきれいに見えてくるのではないかと思います。
○ 小西座長ありがとうございます。
いろいろ御提案いただきましたことを、また検討したいと思います。今日、結論が全部出ていくわけではないと思いますので、引き続き御意見をいただければと思います。
それでは、前に進みまして、「IV．医療行為としての心理療法・カウンセリング」に移ります。ここは、本検討会においても最も議論が集中したところですので、さらに細かく区切って議論いただきたいと思います。
まず、Ａの「医療保険」について、事務局から御説明願います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官医療行為の部分で医療保険のところにつきましては、基本的に今回の検討会の中でも出てきた問題点、医療保険にどういうふうに認知行動療法が評価されているのかという部分、現場はそれを前提にどういうふうに動いているのかという問題点について指摘したところでございます。25番から30番までは、議事録から拾い上げてきた問題点のまとめというところでございます。
○ 小西座長では、医療保険の30番まで、何か御意見がございましたら、お願いいたします。
太田構成員、どうぞ。
○ 太田構成員内容というよりは、全体の検討会の最終案での位置づけですけれども、やはり非常に分かりにくい。順番に読んでいても、この検討会がどういう問題意識を持っていて、どういう提言をしたいのかということになかなか読み進んでいけないような感じになっていると思います。
先ほどとの関連で言っても、「はじめに」はあっていいと思いますが、その次に、犯罪被害者の方が置かれている心理的な苦境といったことをきちっと書く。それに対する公的な給付の現状みたいなことを、これも医療保険もその一環なので、現状の制度は現状の制度として、こういうところでカバーできている面はありますというのはそちらの方に移す。それ以外でも、警察でもこういうものをやっています、こういうものもありますということは、そちらの方に移す。
医療保険の方の課題は、どこまでここで書いていいのかわからないのですけれども、それは最終的な方の付言みたいなことで書くのかどうか。犯給法の方も、現在の犯給制度の重傷病給付金で対応できている部分を前の方に持っていって、カウンセリング給付とか、我々の提言の話は後の方に持っていけばいいので、この章立ても少し分解して一部前の方に持っていく。要するに被害者の現状とニーズを新しい第２章か何かにして、第３章辺りに、心理療法に対する公的給付の在り方として現状の制度は制度として書いて、その中に犯給法の重傷病給付金でもカバーできている面は一部あるわけですので、そういうものはそこでまとめてしまって、その後からさらに、現状の制度でカバーできていない公的給付の在り方はどうかというのが始まっていった方が、非常にすっきりすると思います。
行ったり来たりで、何を言いたいのかというのもよくわからないので、そういう意味では医療保険のところも、現状の制度としている部分は、現状としてできることもあるわけですから、それは前の方に持っていったほうがいいのではないかという気がします。
○ 小西座長ほかにはいかがでしょうか。
○ 中島構成員医療保険のところは確かに難しいです。厚生労働省の方はよくお分かりかもしれないけれども、内閣府の方がお書きになるとなかなか難しい面もあると思います。今、太田先生が言われたように、ここで何を言いたいのかということが読んだ側が分かりにくいと思います。私たちが議論しているのは、端的に言ってしまいますと、PTSDの認知行動療法のものに対する被害者のニーズが高いにもかかわらず、もちろん医療保険では実際カバーできますが、その治療法が比較的特殊であったりするために、医療保険の適用外で実施されていることが多いという問題です。それが、医師ではなく臨床心理士が行った場合に、医療保険としての給付ができないという問題があることに端を発しているのだと思います。
ですから、今、行われていることが、医療保険でカバーできていないということと、それをすぐ医療保険でカバーすることが、現状的には、医療保険に取り入れるという手続きからすると難しいがゆえに、現状は臨床心理士等によって、医療保険の外で行われているものについての被害者のニーズに対してどう応えるか、という議論になっている辺りがもう少しはっきり分かった方がいいのではないかと思います。特にここで問題になるのはうつ病ではなく、PTSDが中心的な問題になっているということも、医療保険の話をするのであれば明確化して書いた方がいいのではないかと思います。
○ 小西座長ほかにはいかがでしょうか。
どうぞ。
○ 久保構成員今の御意見と関連しますけれども、PTSDに関して、７ページの29は、私の読解力の問題があるのかも分かりませんが、何回読んでもなかなかわからない。言わんとすることはこんなことだろうかとは思いますけれども、もう少しPTSDの必要性と、逆にそれをやる医療機関の苦境といいますか、重荷といいますか、置かれた状況を具体的な表現で書けないかなという感じがしております。
さらに関連して言うなら、これは中央社会保険医療協議会の権限に入るので、なかなか具体的な注文は難しいかと思いますけれども、最後の結論のところで、PTSDに関して、「公費負担され得ることについて理解する」という表現があります。「理解する」というのは非常に苦心された表現だろうとは推測できますが、もう少しその辺は前向きに考えるべきではなかろうかと思います。
○ 小西座長ほかにはいかがでしょうか。
○ 厚生労働省保険局医療課厚生労働省保健局医療課でございます。診療報酬制度を担当しております。
今、久保構成員から発言がありましたので、最後にお話ししようと思っていたのですけれども、基本的には皆さん方も認識は一致していると思いますが、診療報酬でどこまで医療保険の適用範囲を決めるかというのは、最終的には中央社会保険医療協議会で決めることであることを前提とした上で、細かい書きぶりはこれから協議がされると思いますけれども、その協議を縛る形にならないような記載にしていただくということをお願いしたいと思います。
○ 小西座長ありがとうございました。
ほかのところでまた問題が出てくることもあるのかもしれませんけれども、御意見を伺ってみたいと思います。
○ 松坂構成員医療保険につきましては、現行の医療保険の中で犯罪被害者に対する心理療法、カウンセリングの費用を、公的に負担するという仕組みがつくれないかというアプローチをしたわけです。ですから、決して医療保険の中で何とかならないかということを念頭に置いていたわけではないのです。たまたま医療保険というものもあるから、医療保険で何か引っかからないかという議論をしただけなのです。ところが、これだと、メインの議題として取り扱われていて、それについては十分に厚生労働省のレクチャーを受けて、それはなかなか難しいということが分かったわけです。それは当然の共通の認識になっていますから、それをまた追い打ちをかけるように書く必要も余りないのではないか。書くのは必要だけれども、強調する必要はないのではないか。
何度も言いますけれども、本来あるべき被害者支援の姿がまずあって、本来、十のことをすべきである。ですが、現在はそのうち三か四しかできていない。それを検証するために、犯給法ではどうだ、医療保険ではどうだ、その中に、医療保険のコーナーでこれしか対応できていないというのを言うだけの話だと思います。そして３番目に、不足の部分の七なり六なりをどうするのかという議論が次に出てくる。そういう議論をしたはずなのですが、こういう書きぶりになってしまうと、読み手の方は、我々は検討会で１年間、何を議論していたのかと言われかねないので、抜本的に書きぶりを直していただきたいと切望いたします。
○ 小西座長ほかにはいかがでしょうか。
どうぞ。
○ 加藤構成員松坂構成員のおっしゃることも確かです。ただ、公費負担を念頭に考えていくという立場で考えますと、やはり医療保険との関係で、残りの一部負担金のところを公費負担で何故カバーできないかという部分は書き込むべきではないか。と考えます。
○ 小西座長このことについて、ほかの方の御意見はいかがでしょうか。
○ 厚生労働省社会保障担当参事官室企画官ただいまいただいた御意見は理解するところはありますけれども、ただ、今までのご議論の中で、診療報酬なり医療保険の枠組みでの対応の一つの限界というものは御理解いただけているかと思います。一つは、中医協での議論に委ねなければならない。また、医療保険というのは、特定の政策目的というよりは、全国民にあまねく医療給付する中でどういう設計をするかという問題がございますので、なかなか乗り越えがたい部分というのはあろうかと思います。
そういう現実の中で、こういった犯罪被害者の方々に対して、どういったさらなる手当てができるのかというふうに私どもは議論を理解しておりますので、先ほど松坂先生からおっしゃっていただきましたように、現状でどうだ、医療保険の限界もそうだ、その足らず前のところについてどういう対応が新たな公的給付という形でできるのか。それはさらに難しいのかという筋立てで御議論していただくことが、論理的にも非常に分かりやすい内容ではないかなと、手前勝手ではございますけれども、私が理解しているところでございます。
○ 加藤構成員私もそこについて異論はありませんが、現在の医療保険制度でどこが障害になったのかということは書き込んでおいた方がいいのではないかと思います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室長公的給付で被害者のためにどうしていくかを検討してきた流れとして、議論が書かれるべきだろうというお話が基本的にあると思いますし、それは私もそうだと思います。医療保険の給付のところは、重傷病給付金制度というのが現実にあって、しかしながら、そこは保険の適用がなければ対応できない。保険の適用は保険の審議会でやっているので、ここで議論してもそれ以上進みませんという形で、そちらに入らず、そこ以外の道として何があるのかということで先へ進んだ、というような話であったように私は理解しております。
少なくともそこで仮に保険化するという方法があれば、それはそれで一定の被害者の方に対する支援といいますか、被害者から見ればありがたいという形になるだろうという事実自体はあるだろうと思います。そのこと自体は、しっかりと書き留めようという形でここへ載せているというのが事務局の考え方になるわけでございます。そういうものとしてあるということなのだろうと思いますので、ことさらここを強く取り上げるべきではないというのも流れとして当然だと思いますし、かといって、ここはそもそも道がふさがっているのだから、違う話だけをしようということでもないのではないかと思っております。
ただ、全体の構成として、こういう位置でこういう書きぶりでいいのかという太田先生のお話は、よく受けとめる必要があるのではないかと感じたところでございます。
○ 小西座長どうぞ。
○ 中島構成員そもそも的な話になって申し訳ないのですが、IVの「医療行為としての心理療法・カウンセリング」と書いたところで、若干難しくなったのではないかと私は思っていて、私たちが大枠で議論したのは、医療行為ではなくて治療行為なのです。医療行為と言った時点で、医療保険の話しかなくなってしまっていると思うのですけれども、そうではなくて、広義の精神的な回復のものと、例えばPTSDのような精神障害に対する治療行為について分けて話したと思います。なぜそこを区別するかというと、治療行為と言った場合には、医療として行われる場合と臨床心理士が治療的な治療法でやっているものと、両方入ります。だから、ここで医療行為と言ってしまうと、臨床心理士等がやっているものが入らないという書きぶりになってしまうと思うのです。
ここでの議論は、治療行為としての心理療法・カウンセリングについて、医療で適用できるものがこうであって、それは医療保険の問題や現状でここはできないということと、もう一つ、医療以外の臨床心理士等がやっているものについては医療保険の対象になっていないがために、ここの部分についてカバーできない。この２種類を書かないと、公費負担の重要性というものも若干薄れてきてしまうと思うので、医療行為という言葉自体をちょっと検討していただきたいと思います。
○ 小西座長おっしゃっていることは分かりました。要するに、ここで扱っているのは治療としての心理療法・カウンセリングであろうということだと思います。質問ですけれども、医療行為と言ってしまった途端に、それは保険医療の内側に入るというのは合意されていることですか。
○ 中島構成員医療と言ったら、それは医療従事者が提供するものということになりますので、臨床心理士が提供しているものを医療行為とは普通は言わないと思います。
○ 小西座長そうですね。治療ということにも問題があったりすることもあるわけですからね。そうしますと、ここは枠組みの概念の問題なので、はっきりさせておきたいのですけれども、治療としてのという形で書き直しておき、さらにその中で、医療保険の対象になるものと、なっていないものがあるということを、位置づけを分けてから書いていった方がすっきりするということでよろしいですか。
○ 太田構成員法的な位置づけは、いろいろ細かい問題もあるかもしれませんから、これは検討していただくとして、先ほどから申し上げていますように、１ページを見ていただきたいのですけれども、全体の章立てそのものが非常に混乱している書きぶりになっている。「はじめに」があって、その次には、「心理療法の現状」ではなくて、犯罪被害者の置かれている心理的な苦境といいますか、どういう表現にするかは別ですが、犯罪被害者の現状をきちっと第２章として書いて、それに対して、現在のIIに対して、心理療法の現状でもいいですが、その次辺りに、現在の公的給付、公的負担のものを客観的な事実をきちんと書いておく。その中に保険の制度は保険の制度で書いて、現在もこういう保険で適用されている部分もありますとか、重傷病給付金で一部給付している場合もありますとか書いておく。
次のIIIの心理療法・カウンセリングの公費負担という制度のところには、新たな提案の検討も入ってしまっているわけです。これは全部分解をして、IVのところで、医療行為がいいのか、治療行為がいいのかという書きぶりは少し精査するとしても、IV章は、最終的に我々の検討会として、公費負担の制度がどういう可能性があるので、どこにどういう問題点があるのかというのを検討する章だとしたら、心理療法・カウンセリングと書くのではなくて、被害者の受けた心理療法・カウンセリングに対する公費負担制度の在り方と問題点という章にする。Ａの医療保険は、一部は前の方に持っていって、先ほどからあるように、医療保険に関する議論を我々がするのかどうかですが、私は最初の論点整理のところで、この議論を我々がやる権限があるのですかという話をしたら、私の記憶に間違いがなければ、公費負担の在り方なので完全に排除する必要はないでしょうということでした。ただし、中央医療審議会の方の権限事項でもあるので、その辺は我々がいじるものではないけれども、一応公費負担の範囲に入るから検討の対象にはしておこう、ということになっていたと思います。だからといって、それに対して我々が、直球勝負で提言を書くべきものではないと思うので、そうだとすれば、最後の付言辺りに、将来、厚労省の方でも御検討をいただきたいとしたらどうでしょう。医療保険が拡大されるのが望ましい面もあるわけですから、書いておいて、IV章は、犯給制度の重傷病給付金を拡大するとしたらどういうものか。これはＢ辺りですね。その次に、新しい給付をつくるとしたらどういうものがいいのか。私は、その後にもう一つ検討した内容があると思っていますけれども、そういったものを書いていく。
ですから、IV章の章立ての構成そのものが内容をよく反映していないので、医療行為、治療行為という文言はほかのところにもかかわってくることですが、そこは気をつけるとしても、章立ての構成そのものが内容を反映していないところがある。ですから、IV章の名称そのものを変えてしまうのが望ましい。ですから、医療行為とか治療行為も省いてしまったほうがかえって分かりやすいのではないかという気はいたします。
○ 小西座長太田構成員のおっしゃっていることは、幾つかの可能性の検討という形で書いていくということですね。
○ 太田構成員そうです。IVが、この検討会として今後どういう制度の可能性があるか、どういう問題点があるのかという検討の項目だとすれば、被害者に対する心理療法・カウンセリングの公的給付の可能性と問題点みたいなものとか、そういう章立てのような気がしています。医療保険というのがここにガーンと来てしまうのは合わないので、医療保険の現状は前のところで書いておいて、医療保険に対する課題みたいなことは、せいぜい付言といいますか、将来いろいろなほかの制度もありますけれども、こういうものも各分野で御検討いただきたいという要望を、この検討会としては持っていますという感じではないかという気がいたします。
○ 小西座長ほかにはいかかですか。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官その整理の部分で厚生労働省に御確認いただきたいのですが、治療行為だと別に医者でなくてもいいという、その用語の使い方の問題として、この辺、使っていい言葉と使ってはいけない言葉があるようなので、非常に書きづらかったところですが、治療行為と言ったら、別に医者がやらなくてもいいという使い方でよろしいのでしょうか。医療行為は医者でないとだめだということのようですが。
○ 厚生労働省保険局医療課医療行為か、治療行為かという切り分けで、医者ができるかできないかということを一概にここで申し上げることは多分できないと思います。個別の医療行為の中身を見ながら、それが医師でなければできないのか、それ以外の職種ができるかという判断になるのだろうと思います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官先ほど来お話のあった医療保険に引きずられ過ぎだというのは、おっしゃるとおりです。これは、これから後に出てくる部分ですけれども、結局、誰の部分に公費負担をするのかという整理のところで、誰がやっていい話なのかという枠づけが医療行為というところであるものですから、どこまでをどういうふうに、誰がやることに対してお金をつけるという整理のところで、医療保険かどうかということよりは、医療行為なのかどうなのかというところの線引きのところで、どういうお金のつけ方ができるかということが、書きぶりが非常に難しかったということがございまして、医療行為の概念に引きずられた部分があったというところでございます。おっしゃるとおり、議論が出てきた順番に沿って、医療保険の診療報酬の部分については位置づけなどを整理したいとは思っております。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室長補足して申し上げますと、今、事務局から申し上げましたのは、医師が行わなければいけない範囲内に関する行為を何と表現するかという言葉として、医療行為と使わせていただいたということですので、心理職の方が単独で行う行為を何と呼ぶかはともかくとして、それは、それができる部分はあるということは前提にして分けて考えればいい。ただ、そこに合う言葉として、医療、治療という言葉で表現すると誤解を生むということであれば、また、適切な言葉を探すということになるのではないかと思います。あくまで主体としてどう行っているかを分けて考えようということで、その分類自体は必要だろうと考えております。
○ 小西座長太田構成員、どうぞ。
○ 太田構成員もし、医師法とか厚労省の関係のものでその辺が難しいのであれば、我々の検討会として、とりあえず報告書の中では、医師が行うものを医療行為としという感じで、我々の内容にそぐう形の、最もふさわしい定義の仕方を設けた上で議論しますというものを最初に設けて簡略化する。余り細かいところを議論すると、読んでいても何が何だかわからないということになりますから、その辺は、もし細かくなるようでしたら、この報告書内での定義というものをつくっておくのは一つ安全策かなという気はします。
○ 小西座長確かにおっしゃるとおりで、具体的な書きぶりになってくると、事務局の御苦労を見ていても、一つひとつ、いろいろなところに引っかかってきてしまって、分かりにくい文章になっていくというのが実際にあるように私も思っております。そういうことに苦労しても、ここに出てくることの成果を考えると、むしろポリシーと、できなかったのがなぜかということを明らかにする方が先ですね。
それだけでも、医療保険の問題と、エビデンスの問題と、資格の問題と全部絡んでいて非常に複雑なので、そこが分かるように書かれることの方が大事で、一つひとつの言い訳はつけざるを得ないわけですけれども、言い訳一つひとつの文言で引っかかるのでしたら、例えば太田構成員が言われるように、整理すると。そういう意味では、そういう文言を積極的に打ち出していかないところまで残念ながら届かないと思うので、余りそこに引っかからないで、分かりやすく書けた方がありがたいかなというふうに思います。何か先に言葉を定義すれば安心なのであれば、それでも構いませんし、そうでなければ、そのことが分かるように書けばいいのだと思います。それがなく、専門的な議論の最終的に使える文言だけが出てきて、分かりにくいということなのだと思います。
○ 中島構成員ちょっと誤解があったようなので、私が言ったのは、医師がやったものを医療行為とするという定義に反対しているのではなくて、章立てのことを言っているのです。最初に２ページで、何らかの疾病に対する医療（治療）としての心理療法、治療に向けてのカウンセリングと、精神的回復と、２つに分けたのです。だから、この章立てはその２つに分けた章立てだと思います。それなのに、このタイトルを医療行為としてしまうと章立てと合わない、ということを私は言いたかっただけなのです。医療行為という言葉をタイトルに使ってしまうことによって、当初予定していた２つ分けたものとタイトル分けしたものが合わなくなってくる。そのことを言っているだけです。
○ 小西座長それでしたら、これは題名としても章立てが変わってくる可能性があるので、その中で注意してやらせていただくということでいいですか。
○ 中島構成員そうですね。医療行為という今までない言葉をここで使ってしまうと誤解が生じるということで、その辺に気をつけていただければと思います。
○ 小西座長分かりました。
ほかに、ここの部分について、あるいは関連についてご議論がございますでしょうか。
では、次に移りまして、「Ｂ．犯罪被害者等給付金（重傷病給付金）」に移ります。これも御説明願います。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官これも、位置づけの問題は御指摘いただいているかとは思いますけれども、重傷病給付金で手当てされている部分もあるけれども、結局は医療保険に連動しているので問題点は一緒です、という部分になろうかと思います。
加えて、重傷病給付金の場合は、犯給制度自体として、ここの検討会で御議論がありました犯罪被害者の定義の問題にかかわる要件が幾つかあるというところの指摘です。先ほど太田先生、ほかの構成員の方々からもいただきましたように、ここの部分は問題点と現状の部分の整理で位置づけを変えたいと思います。
○ 小西座長ここは、もう一回位置づけを確認しておきますと、重傷病給付金を利用した制度を考えたときにどういう問題点があるか、ということが書いてあるわけです。この次のところでは、新しい制度をつくったらどうなるかというお話についての検討が出てまいります。
今のＢのところ、何か御意見はございますか。ここは、今も議論の対象になったことと重なってきますので。
○ 太田構成員32番は、被害者が警察に通報なり被害届けを出すことが制約になるということですが、これは何も重傷病給付金に限定した問題ではない。例えば過失犯は除外されるとか、国内被害に限られるとか、共通した問題はすべて、カウンセリング給付みたいなものをつくる場合も共通なので、重傷病給付金だけで32番の問題点があるわけではないので、現在の犯給制度を改定するという一つ大きな章立ての中で、まずは重傷病給付金を拡大する案というものを書くのでしょうけれども、その前に、犯給制度の中でやっていく総則的な共通した問題があるわけですね。そこは一つの大きなものを、さらっと、通報とか被害届けに限られますとか、本人が存命している場合には本人に対する給付が原則になりますとか、過失犯は除かれますとか、国内の被害に考えられますというのは共通項目として一つつくっておいていい。
重傷病給付金の問題となった場合には、こっちは共通の問題に入っているので、別に重傷病給付金だけの問題ではないので、どちらかというと一番大きいのは、医療保険に引きずられるという33番の問題を中心に書く。それ以外にもあろうかと思いますけれども、そういう書き方の方がいいのではないか。別に32番は重傷病給付金に特化した問題ではないと思います。
○ 小西座長ほかにはいかがですか。
では、引き続き、「Ｃ．犯給制度内におけるカウンセリング給付（仮称）」のところをお願いいたします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官Ｃの部分につきましては、前回の検討会から、実は議論が、基本的には構成員の皆様直接ではなく、どういう制度がまとめの中で盛り込めるのかという話し合いを関係省庁としていく中で出てきた、最終的に結論がああいう形になったという中で出てきた議論でございます。当然、書きぶりについては、微妙にそういう趣旨ではなかったとか、その用語の使い方は間違っているなどと、お話しさせていただいた関係省庁も御議論があろうかと思います。そういう意味でＣは議事から拾ってきたものではないというところでございます。
ただ、論点としては前回の検討会でも出ていたかと思います。一つは、「対象となる被害者の症状」というのだけは出てきていないのですけれども、（２）の誰が心理療法を必要だと認定できる医者だという部分と、「（３）医療行為としての有効性・安全性」が分かれてしまっていますが、先ほど申し上げました（１）の症状を前提として医療行為が有効なのかどうなのかが、当然、出てくるかと思いますので、それがタイアップしているということです。順番に、ある一定の症状を示している被害者がいて、それをこの制度の枠組みにのせるのですねという認定をする人がいて、問題となっている医療行為、有効かどうかという医療行為が適用されて公費負担がなされるという流れで書いてみたのですが、それぞれの問題点があるというところでございます。
これは、先ほど太田先生からも御指摘がありましたように、現状の犯給制度でやることが前提でやった場合の認定者の問題であるとか、プラスアルファの問題ですが、そもそも犯給制度自体には問題が多いという御指摘も幾つかあったと思いますので、それが３になります。現物給付ではないこととか、幾つかあった御指摘について、問題点がこういう御指摘があったというところまでは書いたのですけれども、それから先、それの部分についてどうするのかというところについては、とりあえず犯給制度を前提にという話だったものですから、回答部分はないというところでございます。
以上です。
○ 小西座長ありがとうございます。
ここが、実は前回に直接つながってくる部分でございまして、この形で何らかの提案ができればというところで前回は終わっていたように思います。実際にこの制度の案について検討した結果が、検討会の中でまだ議論されないままにここに書いてある部分もございます。是非、読んでいただいて、ここについては御意見をいただいて議論できればと思います。
○ 松坂構成員これは、結局、犯給制度内における制度設計といいますか、新しい試みというふうに受け取らせていただいたのですが、いずれにせよ、医療保険の問題と犯給法の２つのダブルの枠が入ってしまいますから、現実問題として、枠を超えた制度設計にしないとだめなのではないかというのが私の結論です。
具体的に言うと、精神科のお医者さんの現実というのは前にも話をしたことがあると思いますが、まず、医療保険上の点数が非常に低いものですから、お薬を出して５分、10分でおしまいなのです。ですから、30分、40分のカウンセリングは到底できない。仮にクリニックの先生がそれをやると、クリニックが経営できないです。そういう現実を乗り越えるような仕組みが書いてあればいいのですが、それがない以上は、一生懸命書いていただいてありがたいのですが、そこをクリアーしないと前に進まない議論なのではないかという気がいたします。
私は、そもそも犯給制度内における制度設計は、議論としては必要ですが、それは到底無理でしょう。本来あるべき犯罪被害者の支援のためには、必要なものをそれでは提供しきれないということが我々の認識だったはずだから、新しい仕組みをここで考えましょうということだったと思いますが、これは前回、それはなしということで皆さんの共通の認識なのですか。
○ 小西座長はっきりそういう形にはなっていなかったと思いますが、犯給の内側で、新しい制度、カウンセリングの給付を医療という枠を越えて出すということについて考えてみようという話はあったように思います。ちょっと記憶が定かではないのですが。
○ 太田構成員少なくとも私は個人的な見解としては、全く医師がかかわらない形での心理療法というのは、犯給制度の中での制度としては難しいので、医師の指導のもと医療機関の中で行う心理療法について、一定の範囲で新しい給付を設けるというのが、まず一段階目、制度としては望ましいという提言をした記憶はございます。在り方はともかくとして、この検討会としても議論した内容だと思います。
○ 小西座長私の記憶では、認定を誰が行うかというのに、警察がやるのであれば、例えば公安委員会はどうかというようなことを議論した記憶がありますので、制度の内側についてもある程度この場で議論されたことであると思っています。
○ 中島構成員私が間違って理解していたら悪いのですけれども、最後の犯給制度内のカウンセリングの給付で書かれている議論と前回の議論と、必ずしも一致していない感じがあります。それはなぜかというと、医師の認定という話がなぜ出てきたかというと、ここの中に含まれている項目で、対象となる被害者の症状とか、認定者の話で、実施者の話を相当議論したはずです。臨床心理士が実施するに当たって、国家資格ではないからどうやって準ずる形にするかという議論において、医師が認定するという議論があって、これはかなり時間を費やしているはずです。そこの議論の反映がないと、臨床心理士とは言いませんけれども、そういう心理士が、いつの間にかここからいなくなっているという話になってしまいます。ここでやはり想定した制度として、ここまで変えなくてもいいのかもしれませんけれども、議論した論点の中に実施者の論点のところを入れていただく必要があるのではないかと思いますが、もし私の理解が間違っていたら、済みません。
○ 小西座長ここは全体に、この前議論した範囲からさらに積み重なっている部分がたくさん書いてあって、「これは何？」という形になるのは当然だと思っています。この前の議論は制度設計について完結したわけではありませんでしたね。そこについて、実際に伸ばしてみるとどういう点が問題になるかというところは、新たに書き加えられたものがありますので、それは是非、見ていただきたいと思います。
○ 太田構成員今、中島先生がおっしゃったように、実施者の問題をかなりコアな問題として議論してきましたし、それとパラレルな問題として、どういう心理療法・カウンセリングが対象になるのかということもかなり議論しました。最初に想定した制度が、ガーンと結論みたいなものが来てしまっていて、一つひとつの制約の問題点みたいなものが出てきていますけれども、例えば、いきなり医療としての心理療法に限定する制度を想定しましたと言うのですが、その後、次の被害者の症状のところでも、自由診療、医療としてのあれを前提とした議論で、そこからすべてがありきになってしまっている。
こういう書きぶりではなく、重傷病給付金で対応するのは難しい、障害でも一定の範囲しかできないので、新たなカウンセリング給付みたいなものを検討したということだけにしておいて、一番問題になったのは、医療行為と書くのか、そこは工夫はあると思いますけれども、どういう範囲に限定するのかということを、まず最初にきちっと書く。被害者の症状ということも関係してきますけれども、どういうふうな医療行為、カウンセリング内容に給付を行うのか。それとパラレルな問題として、実施者をどうするのかというのを説明した上で書かないと、いきなり、結論は想定した制度なのですというのが出てきてしまって、次の被害者の症状も全部、それを前提とした議論になっている。結論だけを書いておいて、それを踏まえて、こういう制約がありますという書きぶりではなくて、我々としてかなり自由に、障害給付金や重傷病給付金の対象にならないようなものでも、一定の範囲でカウンセリング給付みたいなものを検討してみましたと。次に問題として、対象になる医療行為ないしは治療行為等、それとの関係で実施者は誰か。被害者の症状が議論されていないといって、議事録を読まれているだけなのかもしれませんけれども、たしか審議官の方からも、重傷病給付金は重いものを想定すべきではないかという議論もしたので、きちんとそれは議論されていると思うのです。それが議事録に出ていないならば、逆に議事録から抜け落ちてしまっているのかもしれません。
そういう形で、想定した制度をバーンと最初に書いてしまって問題点を書いていくという形式よりも、オープンな形でこういう検討してみました結果、こういういろいろな難しい問題がありましたという形で、最終的に、そこでは腹案といいますか、結論を一つにまとめられるのか、それとも、少数意見がありましたという形も書くのかは別としまして、そういう形で書いていった方がいいのではないかという気がいたしました。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官先ほどの症状の部分ですけれども、おっしゃるとおり、症状の議論はあったのですが、症状はどういうべきかという問題設定として、論点として挙げたことがなかったということでございます。流れの中でその議論が出てきたということで、項目を立てたのは多分これが最初になるだろうということです。
もう一つ、実施者の部分は、ちょっと難しいなと、私も書き込まないでいたのは申し訳なかったのですが、パラ48は、本来、議論の流れ方が反映されていないというところをここに集約しております。議論の中では、医療ではない部分のカウンセリングというのも、実際に御議論として提示があったのは、そうだったろうと思います。ただ、医師の診断書を前提に回していくとなると、診断書に何が書き込めるのかというところで、おのずと想定している制度がどんどん小さく保守的になっていったということで、書きぶりの順番の問題だろうと思います。整理いたします。
○ 小西座長久保構成員、どうぞ。
○ 久保構成員今の問題ですが、９ページの41に、医師の診断書に沿って、「医療機関において実施した」という括弧の中ですが、カウンセリングの実施者自体は、「医療機関において勤務する臨床心理技術者でも可能と解される」ということが書かれていますが、国家資格といったものが要求されるのかどうなのか。それと、心理技術者が行ったカウンセリングについて、公費で負担する場合にはどういう要件が必要なのかということがあいまいで、「終わりに」のところで、国家資格化に向かうことが望まれるということが書かれていますが、その辺の御判断を警察庁に伺いたいのですが。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長カウンセリングの実施者が臨床心理技術者でも可能かどうかというのは、私どもの判断というよりも、医療とはどういうものと考えるかというところになろうかと思いますけれども、私どもが伺っている限りでは、例えば医療保険の対象ではないけれども自由診療の範囲に入っているものとして、現在、臨床心理士の方がやっていらっしゃる部分については、自由診療として費用を取っていらっしゃるということでございます。もしカウンセリングに関する給付みたいなものが犯給制度に設けられて、ここにいろいろ出てくるようなものをクリアーして、それが臨床心理技術者の方がやった分についても有効であるし、相当であると医師が認めるというふうになれば、それは対象になり得るのではないかというふうに思っております。
もう一点は、どういう要件でということでございましたでしょうか。カウンセリング給付金（仮称）でございますけれども、やる方向でいろいろ検討させていただいているわけでございます。現在の重傷病給付金は医療保険を前提にして成り立っていますので、そこを検討してということは特段してはいないのですけれども、法律の制度として組み立てていく中で、対象となる療法とかカウンセリングというのはどういうものなのかというのは、検討していただく必要があるということになります。
それから、カウンセリング全体は被害者の方に非常に有効なものだとして、では、犯給制度の中に取り込むだけの説得力をどうやって持たせるのかというところでございます。医療保険の対象にはなっていないけれども、犯給制度の中には入れるというだけの説得力というのを、専門家の方あるいは担当の機関の方を中心に御検討いただく必要があるだろうというのが、カウンセリングに対する給付を実際に進めていく上で課題になるのではないかと考えているところでございます。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官臨床心理士の国家資格の関係です。御指摘がありました41パラのところの括弧内に入っております、仮称の給付制度で医師が診断書を書かれて、医師の診断書の名のもとに必要になってくる心理療法であるとか、それに向けての準備的なカウンセリングであるとか、そういったものについての実施者は、医療機関の中に入っている心理職の方がやるカウンセリングでも構わないという御説明を、この場ではないのですが、厚生労働省の方にいただいたことを前提にしております。
もしそれが私の誤解があるようでしたら、訂正していただきたいのですけれども、その場合ですと、医療機関の中で心理職として働いているということが重要でございまして、現状、国家資格がないままお働きになっているので、そこと国家資格化というのは必ずしもストレートにはリンクしておりません。心理職の国家資格化というところで必要になってくるのは、臨床心理士が臨床心理士であるがゆえに行うものについて費用をつけるということが、もし議論になってきますと、そもそもその人たちは何ができるのかという枠組みが固まりますので、費用ということでの概念は想定しやすいであろうと。済みません、それは幾つかステップが入った中での整理になりますが、医療保険の中に入ってくることも可能性としてありますし、あるいは、医療保険外の社会的支援としてお金をつけていく上でも、もし臨床心理士がやるカウンセリングという枠組みがしっかり固まるのであれば、それはそれなりに、それのための費用負担というのは計算しやすくなるだろうということでございます。
○ 小西座長この問題に関しては、カウンセリングを担う人が誰かという最初のところに戻りますと、そこでかなり私たちは時間を費やしたわけですけれども、なぜそこで費やしてしまうかということも一つあるわけですね。犯給の内側で、最終的に小さく制度を考えるしかないのではないかというところに来た段階では、医療保険との問題というのがかなり大きな課題になってくるので、そこでは担い手が誰かという問題は副次的な問題になってきているわけです。そもそもの出だしのところから、今回、報告書を書いていくとすると、担い手の問題がはっきりしないことも一つの大きなことだと思います。今、検討をしているＣのところについては、これは副次的に関係しているという理解でいいのではないかと思っております。
○ 久保構成員素人が乱暴に解釈すれば、新しく設ける制度の中の医療行為については、医師の診断書をもとにした臨床心理士の行為がある。それから、最後に書かれている国家資格については、社会的支援としてのもっと幅広い臨床心理士の行為について、公費負担の可能性を探るというふうな解釈でよろしいのですか。
○ 小西座長それでいいと私は理解しています。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官臨床心理士の資格が医療保険なり何なりにどう取り込まれるのかというのは別とすれば、おっしゃるとおりです。
○ 厚生労働省保険局医療課医療保険の話が出てきましたので、現在、この報告書にも書いてあります通院・在宅精神療法ですとか、認知行動療法については、医療保険の定義として、医師が行った場合に限って給付するということになっております。それだけ情報としてお伝えしておきたいと思います。
○ 小西座長太田構成員、どうぞ。
○ 太田構成員提言を除きますと、現在の中間案では一応、最終的な制度の検討の部分になりますね。最終的に我々はカウンセリング給付を提案しないわけです。今後も要検討みたいな形で終わっている。私は、できれば創設を提言するという形にできればいいと思いますけれども、とりあえず検討会の意見として、カウンセリング給付は現状では提言できないという最大の理由が、この文言を読むと、結果的には医療としての有効性・安全性というところが比重としてものすごく大きく読めてしまいます。
誰がやるか、フェミニストカウンセラーがやるのかという話もありましたけれども、最終的にかなりまとまってきた中で、やはり現状としては、とりあえず医師の指導のもとでやることに限定するのが、犯給制度としては一つ可能性の残る制度ではないかと検討したと思います。だとすると、医師の指導のもとで保険医療機関の中でやったとしても、有効性・安全性が問題であるというふうなことにもなりかねません。我々としてこの検討会が、なぜカウンセリング給付を提言できなかったかという最大の理由は何でしょうか。その問題は結局、実施者の問題とも密接にかかわってきているので、そこで医師が行って、医師の指導のもとで病院の中で、臨床心理士等や精神保健福祉士（こちらは国家資格ですが）がやるということでも、なぜだめなのかという理由を明記しない限り、なぜ提言しないのか。なぜ、to be continuedみたいな形になって終わるのかということなのですけれども、その辺はいかがでしょうか。
○ 小西座長私の理解で申し上げますと、公費負担すべき担保というところで引っかかったというふうに理解しています。これは犯給なので、警察の方からの御意見も伺いたいと思います。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長先生がおっしゃいますとおり、有効性・安全性に問題があるということを私どもとしても申し上げているわけではございません。ただ、犯給制度の中に入れ込むとすると、これまで、医師の指導のもとで臨床心理士の方が医療保険の点数とは違う世界でやっていらっしゃるわけですので、つまりは自由診療について重傷病給付金に似たようなものをつくることになるわけでございます。
そうすると、安全性はどのような立証の仕方をされるのか分かりませんが、ほかの自由診療とはどれだけ違う有効性をこれが持つのかということですとか、現在、重傷病給付金で医療保険が適用された残りの自己負担部分について給付をしているわけですけれども、医療保険になっていない療法を犯給制度の中に取り込むだけの有効性、あるいは必要性になるのかもしれませんが、それについてはどうなのかというところです。私どもは、被害者の方のお話をお伺いするなどして有効性は体感しておりますけれども、それを実証的に専門家の方々にお示しをしていただく必要があるということでございます。
○ 太田構成員ほかの自由診療との関係でどうなのか。要するに、医師の指導のもとでも行ったような自由診療がいろいろあるのに、心理療法だけに給付するのはおかしいのではないかという場合に想定されている、被害者になされる他の自由診療というのは何ですか。まだ認可されていない治療行為、特殊な薬を使うとか、そのような感じのことですか。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長そういったものもございますし、例えば本当に単純な、殴られて歯がなくなったときの治療の方法などにおいても、自由診療でされる部分もございます。医療のさまざまな面にわたって、自由診療にかかるものというのはございます。
○ 太田構成員殴られて歯が抜けて、もちろん最低限、セメントを詰めていくだけのものだったら保険ですが、金歯のものすごく高級なものを入れるのだったら、確かにそれは保険の対象になりません。そのことをどうするのかという問題が、精神的に非常に大きな苦痛を受けている人たちに対する自由診療のものを、かなり一定の範囲でカバーするだけですね。それだけの説得力があるかどうかという問題だと思いますけれども、その辺はいかがでしょうか。
それから、給付制度の中で行う医療の安全性は保証されているのかといいますが、医師がそういう診療が必要だということに対しても、まだ法制度としては認められないというところまで、果たしてそういうレベルまで要求されているのかどうか。もしくは、要求すべきなのかどうかという点はいかがでしょうか。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長現在、重傷病給付金については、医療保険制度を前提として、医師の方による必要な治療であるという形で、医療保険制度の中において実施されたものについてお支払いをしているということになります。そうではなくて、自由診療についてどこまで要るのかというのは、大変申し訳ございませんが、私どもとしても十分承知しているわけでもございませんので、専門家の方々の御知見が必要かと思います。
私はとりあえず歯の例を申し上げましたが、自由診療は非常に幅広くなっております。しかも、どこまでというのも特別はっきりしているわけでもないというふうに考えているところでございます。ですから、現在の枠から踏み出すに当たって、切り分けるだけの有効性というのを、やはり出していただく必要があると私どもとしては思っているところでございます。被害者の方に出せる形にするために考えた上での結論でございます。
私どもとしても、我々が思えばそれでやってもいいということでは当然ございませんので、政府として決定してやっていく上では、そういった形の科学的な裏付けをいただかないと説明がしきれないということでございます。
○ 太田構成員そういう難しい問題があるとすれば、そこは赤裸々にここに書くべきではないでしょうか。要するに公的給付、特に犯給制度の中でやる上での給付の問題として、自由診療に対してなぜできないのかということで、委員からは、こういうふうなカバーができるのではないかという意見もあった。一方では、他の自由診療との差別化の問題などがありますという形でかなり明確に書いておかないと、自由診療を全体で議論して、結局、我々は何かよくわからない形で、医療の問題性があるから、制度内での有効性にまだ疑問があるからという答えで終わるのではなくて、そこをもう少しストレートに書いた方が、この報告書だけが後に残ると、その辺を繰り返し議論しているようなことにもなりかねません。
私は、今のお話を聞いてもまだ納得できない。十分、制度としては可能であろうと思います。基準が設けられたらみんな支給するわけではないので、きちんとした裁定機関があると思いますけれども、ただ、そういう問題があるということはきちんとここに明記しておくのがいいのではないかという気がいたします。
○ 小西座長事務局の方から説明があるそうです。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官警察庁のおっしゃった内容の方が、柔らかい言い方でしたが、36、37の辺りでも、なぜ自由診療というところでいろいろネックがかかってくるのかという部分については、若干言及したつもりでございます。その書きぶりの整理もあろうかと思います。
もう一つ、太田先生もおっしゃったように、一定の範囲というのがどうしてもあって、一定の範囲を決める判断の基準として、公安委員会では、知見を持っていない医療の部分、あるいは治療の部分なのかもしれませんけれども、そこの部分の判断は公安委員会だけではできませんという部分がネックになる、というところだろうと思います。
○ 小西座長松坂構成員、どうぞ。
○ 松坂構成員議論を私なりに整理しながらお話をしたいのですが、犯給制度内において、小さい制度ながら提言していく方向で行きましょうということで、今、頭を切りかえつつありますが、その場合、有効性の問題が議論になっていて、それを乗り越えられないと提言まで至らないということになります。
ただ、これについては先ほども発言しましたけれども、既に議論は終わっているというのが私の認識です。重篤な患者に対する認知行動療法とかいうのはいろいろな問題がありますから、それなりに有効性も必要でしょうけれども、いわゆる支援的なカウンセリング、一番具体的に我々が最近体験したのは、津波の被害でたくさんの方々が心理的に障害を受けて、そのときに心理カウンセラーの方々が大活躍をして、それは国費を投入して大変な実績を上げました。ですから、この辺りについては国民的に誰も疑わないところ、証拠が要らない、証明を必要としないところだと思います。
問題は、実施者のところの縛りをかけるというのは必要かもしれませんけれども、支援的なカウンセラリングそのものに対しての有効性というのは、証明する必要がないというのが私の意見ですので、そこは乗り越えていただいて、提言まで一段上げてやっていただきたい、そうすべきだという意見でございます。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長もちろん、先生は御存じの上でおっしゃっておられていますけれども、震災の関係で心理カウンセラーの方がお出かけになられたのは、これは復興庁になるのか分かりませんが、予算として委託してお出かけになられた。これは警察庁としても、補助金ベースですけれとも、委託をしてやっているので、そういう意味での有効性というのは承知をしているつもりでございます。しかしながら、公費負担でやる場合の有効性というのは、特に実施者の方については、医師の指導のもとなり、医師と同じ医療機関なりということでやっていらっしゃる臨床心理士の方となりますので、さらに公費負担の中で有効性を求めるとなりますと、もしかしたらお互いに関連しているかもしれませんが、必ずしも自明で、当然、制度として取り込んでよいものだというふうに説明できる状態にはなっていないと考えております。
私も、内部も含めまして制度として成り立たせる上でのバックボーンとして、どの程度のものが必要なのかということを説明してまいっておりますけれども、やはりまだ自明というほどには至っていない。医師の方が指導している臨床心理士の方がやるのであれば、医療保険の対象になっていないような自由診療ということになろうかと思いますけれども、そういうものが、現在、医療保険の対象になっているものとどう違うのかということですとか、公費負担として制度として入れ込むほどに有効であるということについて、専門家の方々、あるいは担当機関の方が中心になってまとめていただいて、私ども出してにいただいて、それを御説明する必要があるだろうと思っています。
○ 小西座長私も、最初は松坂構成員と同じように思って疑問を持っていたのですが、今、自分が分かっている範囲で問題点として少し整理させていただきますと、公費負担型で負担するときと人件費という形で負担するときには、どうも要求されることの厳しさが違うらしいということが一つあります。例えば、こういう制度もあるではないかと言いたくて言ったのですけれども、そのときには、ほとんどのものが人件費という形で担保されているようなのです。公費負担というのは、ある意味で医療保険型の給付になってくるということで、ここはむしろ警察にも、だめだと言うだけではなくて考えてほしいところですけれども、何らかの公的な保証というものをつけたくて医療の側にグッと寄ってきますね。医療の側にグッと寄ってきた制度をつくると、今度は、自由診療というのは医療からはみ出したものだから、有効性がわからないではないかという言い方になっていくわけです。そこは非常に矛盾していて、この形で議論していると、そこから抜けられないのではないかと思っています。
そうだとしたら、そういう矛盾点が出てきてしまうこと、先ほどの太田構成員の意見にもありましたけれども、どうしてこういうふうに考えるとこんがらがってうまくいかないのかということについて、やはり外の人に分かるような書き方をしないとなかなか難しいのではなかろうかという気もします。これは私の個人的な意見として、今、思っていることですけれども、どうでしょうか。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長もちろん、書いていただくのは、私どもが先ほど来申し上げておりますように、従来の医療保険の対象となっている医療とどう違うのかということになります。どう違っているのに、公費負担することが有効なのかというところが課題であって、ここを科学的に実証して解消しないとなかなか制度としては設けられないというところは、内閣府とも相談して、また書かせていただくようにする必要があるだろうと思っております。
ただ、犯給制度でやることを考える以上は、対象として考えられるものとして、臨床心理士の方が医師のもとでやっているものを対象にするとすれば、自由診療ということになろうかと思います。自由診療でやるとすると、その自由診療がほかの自由診療とどう違うのか。あるいは現在、医療でやられている心理療法のようなものとどう違っていて、違っているけれども、ここの部分については有効なので、犯給制度の中で公費負担の対象になるということを説明していく必要があるだろうと思っております。
大変申し訳ない話なのでございますけれども、一生懸命勉強はしておりますが、しかし、警察庁は医学的な知見なり、医療保険制度や自由診療制度についての高い知見を持っているわけではございませんので、この部分については、関係するところと御相談をしながら、検討して前に進めていくようにしないといけないだろうと思っております。
○ 小西座長中島構成員、どうぞ。
○ 中島構成員私は、今の警察庁の御意見は非常によく分かるところがあって、一つ引っかかっているのは、その見解について私たちと警察庁と違っているわけではなく、この書き方をしてしまった場合の問題ということにあるのではないかと思います。
それは、私たちは例えば暴露療法のようなエビデンスの話をしてきました。現行医師が自分の医療現場でそれをやることについて何ら規制がかかっているわけではなく、医師がやる限りにおいては医療保険の適用になっています。例えば太田先生が、既に有効性とかが実証されているのに、あえてなぜここでまた有効性の実証ということを書かなければならないのかというのは、既にそういうふうなエビデンスのあるものについては誰が実施者かということが問題になっており、なおかつ、医療保険に関しては医療保険という枠組みにおいての根拠があるにもかかわらず、はみ出た場合には、警察庁が改めて根拠を提示しなければならないという問題に陥っているためにこの議論が出てきているわけです。だから、警察庁が求めていることは、有効性を明らかにすることというよりは、正確に言うと、警察庁が新たにそれを認めるための根拠としての基準を提示してほしいということであって、有効性・安全性という言葉を繰り返し書くと、今のような誤解が出てくるのではないかと私は思います。
○ 久保構成員先ほど来、警察庁から実施するための要件を幾つか挙げていただきまして、これは公費を支出する場合には当然だろうと思います。最後にためらわれているのは、有効性の問題。つまり新たに制度を設けることが有効なのかどうなのかということだろうと思いますが、有効性を考える場合には２つの面があると思います。一つは、医学上の有効性ですが、これは専門家でないと言えないにしても、たとえ専門家であっても、自由診療部分の新たな補てんというものの医学上の有効性を証明することが可能なのかどうなのかという疑問がございます。
もう一つの有効性としては、犯罪被害者が置かれた現状を見ると、重傷病給付以外にさらに広くすくい上げる必要もあるのではないか。それをやることによって、いま置かれている被害者を救うことについて有効であるというふうな考え方もあると思うのです。後者の有効性については、やはりデータをお持ちで、現実に犯罪被害者に接している警察庁が御判断されることではないかというふうに考えます。
○ 警察庁長官官房総括審議官平たく言いますと、私どもとしては一歩踏み出すためのお墨付きをいただきたいのです。特に、有効性という言葉はいろいろな意味がございますので、いろいろな御指摘を先ほどからいただいているのだと思いますけれども、要は一歩踏み出すための基準をいただけないかということを、先ほどから繰り返し申し上げているわけです。もちろん、警察として今までいろいろな犯罪被害者支援をさせていただく中で蓄積してきた事例、データなどは、制度を新しく組み立てる上で我々も最大限に活用して踏み出していこうと思います。しかし、我々ではわからない、我々が説得力を持って財務省あるいは法制局といったところに、制度を組み立てる上で主張できない部分については基準をいただきたいのです。それを使って踏み出していきたいということを申し上げているわけです。
○ 太田構成員おっしゃることは私もよく分かっているつもりでありますし、もうこれでやめますけれども、医療保険の対象になるものだったら、給付は医療保険の方でやっているわけですから、この検討会に求められたのは、医療保険の対象にならない自由診療や、さらに、最初は自由診療にもならないようなものまで公費負担でやる制度を検討しなさいと言われたにもかかわらず、医療給付の保険の対象外で、その有効性がわからないから何もできません、という結論でいいのかどうかということなのです。
それに対するきちっとした考察とか検討がないと、もともと医療保険外でやることの公費負担の制度を検討しなさいと言われて、結論が医療保険の適用外だからということでは、多分、納得は得られないと思います。検討会は何をやったのか、最初から不能犯についての議論をしなさいというふうに言われているように思うので、その辺のことをきちんと後々の議論につながる形で書いておくことが大切です。しかも、被害者の方から、強姦の被害者の方にまで非常に御負担をかけながら話を聞いているわけですから、少なくとも被害者のことはきちっと書くとか、そういうことで将来につながるような結論にすべきではないか、ということを申し上げているわけです。
それから、全然違うことで、47番に、基準はどうするのかという話がありました。その基準に対する研究会を立ち上げるというような議論をしたかなと思いながら、はっきり記憶がない中で考えていたのですが、確かに基準がないから、公安委員会などは判断できないから、何か基準が要りますねというぐらいの議論はしましたが、研究会を立ち上げる必要があるというようなことが我々の総意なのかどうかという確認です。これを書いておくと、カウンセリング給付をこれから制度化するという提言の場合、基準がわからないからこういうものを設けなさいというのは分かりますが、これが最後の方に来ていて、結局、提言はやりませんという提言なので、ここはどういうふうにするのか、私としては意味が不明だという気がいたします。
もしこう書くのなら、最後に多数意見として、今回は提言は難しいけれども、将来、カウンセリングの有効性・安全性のさらに研究、実証がなされるべきだということと並んで、その場合には、こういう基準に関する検討会みたいなものも別途必要だとすべきでしょう。その辺で書くのならいいのですが、やらないのに研究会を立ち上げるというのがこの中に出てきているというのは、ちょっと違和感を感じますので、この扱いをどういうふうに書くか、御検討いただければと思います。
○ 小西座長この辺りは話していないことだと思います。何か事務局の方でありますか。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官研究会を立ち上げるというのは、座長がおっしゃるとおり、この場で出てきた話ではなく、こういう研究会でも立ち上がって研究がなされない限り制度設計は難しい、という前提で書かれた取りまとめだからこうなっております。それが提言の中でも、黒いドットが出されることが提言の内容となっておりまして、それは、カウンセリング給付制度を創設する前提として、こういった２つの研究がなされないと難しいという形の提言になっているつもりです。
○ 小西座長少なくとも今回、何か形にすることができないということは、問題点が何かをはっきりさせておいて、二度と重複した議論をしないということも一つ大事なことですし、そうだとしたら、今ある実現の可能性に向かって、何かを継続していくことをはっきりさせるというのも必要だと思います。この書きぶりでいいかどうかは別として、そういう提言が必要だと思います。例えば今、警察の方ではお墨付きが必要だとおっしゃったけれども、その中身について今回議論できたわけではないですね。ここまでのお話が出てくるということが、この前の検討会が終わった後のところで出てきたことがたくさんあるわけですから、それをどうするかというふうに考えて47があるのだろうと思います。ですから、ここは別の書き方もあるのではないかと思います。
○ 太田構成員そういう基準が必要だ、基準がないとなかなか難しいという書きぶりにしておいて、例えば研究会はこういったものが必要だというのは最後の提言の方に持っていかないと、ここでいきなり研究会につなげるというのは、むしろ、だめ、だめ、だめという感じで来ていて、研究会を立ち上げよう、また次にやりますよと。それでは、我々の検討会は何もしなかったみたいなことになっても困る。ただ、公安委員会が判断すると基準がやはり必要で、これがない現状では非常に難しい問題があるという形について、研究会とか検討会というのは、最後の方に別途という感じで、この内容であればそういう形の方がはっきりするだろうなという気がします。
○ 小西座長例えば、何らかの形でこれについて継続で議論する場合、どんな形がいいかというのは何かございますか。また今度、新しいものが具体的に案として出て、先生方の意向に合わなかったりするといけないと思いますが。
○ 太田構成員検討会１の方でどういう議論をするかということもかかわってくるとは思いますけれども、そこに行く前に、もしよろしければ、もう一点、医療保険の方でないとすると、犯給法の中でどういうことができて、どういうことができないかという議論だけで終わっていますね。私は、もう一つ、Ａをなくしますから新たなＣになるのかもしれませんけれども、犯給制度を使わない形での制度の公費負担の在り方という項目は、つけ加える必要があるのではないかという気がします。
そういうことについても議論をしましたし、そういうことについての問題点と、将来、できる可能性があるかどうかということも議論したにもかかわらず、これでは犯給制度の中の検討だけしかしていないように読めます。私は、３段階ぐらいでやればいいかなと思いますけれども、理想的には、まず犯給制度の中でも、極めて限られた範囲の中でも給付ができる。そのときにこれができないとしても、性犯罪被害者に対する人工妊娠中絶とか、初診料の負担とか、警察の部内での費用を使ったような形での、そこまで厳密に言えるのかどうかというのはあると思いますけれども、そういうレベルでの公費負担、穏やかな形での公費負担という制度もあるのではないか。それがだめでも、現在の警察が委嘱しているような精神科医の人たちに対する委嘱費を増やすとか、研修制度を設けるとか、そういう何段階かのレベルでの制度創設を提言すべきだと思います。つまり、すそ野が広がっていくような制度です。提言の中に若干そういうことも触れてありますけれども、それに向けての検討の部分が全く欠落しているので、その辺を新たな項目として入れていただければと思います。
○ 小西座長それは実際に検討したことでもございます。ただ、検討のレベルが、どこで現在の問題点があるのかというのが、詳しくやったものもあれば、そうではないラフな形で終わっているものもあると思います。ただ、例えば犯給の内側、犯給の外側の公費負担、あるいは公費負担以外の形で３つぐらいにまとめて、それぞれについて、この中で出てきた問題点などを書いていただくと、先ほどの国家資格化のことなどもその中で自然に課題として書かれることになるのではないかと思いました。
ほかにはいかがでしょうか。
○ 中島構成員これも書き方のところですけれども、読まれる方が、なぜ犯給でできなかったのか、私たちはそこで一体どういう議論をしたのかということを理解してもらう必要があります。太田先生が言われたように、もともと犯給で対応できないので、何とかできないかというところでスタートしてきたわけですね。だから大枠としては、犯給以外の枠で何とかならないかという議論を当然してきたということを、筋としてきちんと書かなければいけない。それが行き詰まった理由も幾つかあります。基金の問題や、期待したけれども私たちの検討会に及ばなかったとか、そういう問題もありますので、そこは議論としてまだ生きているというふうにも考えられるわけなので、そこを残していただくことと、それでも犯給の中で何とかやろうとして、私たちは、警察庁がおっしゃるように、何かの基準を提示しようということで対立したわけではなく、一生懸命、案を考え続けたわけです。医師の診断書はどうかとか、公安委員会の中に委員会を設けたらどうかということを、基準をつくろうとして考えたけれども、公費負担としての根拠までに至ることができなかったという辺りを少し明確にしていただいた方が、読む方も分かるのではないでしょうか。
やはりこの問題については、犯給以外のところでやらなければいけないという問題点も明確になるのではないかと思うので、本当にこれは書き方ですけれども、そういう流れが明確になる方がいいかなとは思います。
○ 加藤構成員確認したいのですけれども、犯罪被害者の人が気分障害なり重い状況になって、精神科医にかかるというのは可能ですね。厚労省、それで問題ないですね。
○ 厚生労働省保険局医療課（頷く）
○ 加藤構成員ですが、それは犯給制度の公費負担とリンケージするのではないですか。
○ 小西座長重傷病給付の方ですね。医療給付になるから。
○ 加藤構成員自由診療か保険診療かという枠組みをつけて、二項対立的に議論しますが、そこは慎重に区分けをしないと、精神科医がかめば保険診療のルートにのってきます。臨床心理士をどういうふうに巻き込むかというところでずっと検討をしてきたのですが、そこはどうやら理屈は難しい。その主たる理由は、国家資格になっていないから、要するに医療保険制度の制度上にのってこないということが最大のネックだということは、書き込んだ方がいいのではないかと思います。
自由診療と保険診療と分けて議論しますけれども、保険診療の対象になっていないものが自由診療という言い方があるのと、保険診療では、現在、診療報酬の点数が低いからなかなか普及していないという２つの側面があって、精神科医がやる場合には後者の問題です。臨床心理士がやるのは前者の問題なので、そこの違いを明らかにすべきです。そしてカウンセリングは、支援的カウンセリングと、この検討会でずっと議論してきた専門的な心理療法があって、支援的カウンセリングについてはもっと拡充すべきだということは我々の検討会では前提になっていたので、そこは少なくとも提言できるのではないかと思います。後者の部分については、できなかった理由は、書くのであればはっきり書いた方がいいのではないかと思います。
○ 小西座長御意見、いかがでしょうか。
○ 加藤構成員つまり、有効性ということについては、ずっとカウンセリングの有効性ということで議論してきましたが、医学的な有効性の問題はクリアーされていると思います。制度構造上の問題として、医療保険と公費負担との接点がうまく見い出せないということを有効性と表現すれば、それはそれとして理解できますが、太田先生が最初から議論しているように、医学的な有効性という問題は、ある意味、了解を受けているような気はするのです。ですから、そこは言葉の問題だと思いますけれども、医学的な有効性と制度構造上の問題とは切り分けについて気をつけてもらった方がいいのかもしれないと思います。
○ 小西座長お願いします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官ありがとうございます。２点ほど、若干難しい部分にかかってきます。
一つは、医療行為としての有効性が問題になっているわけではないというのは、おっしゃるとおりで、医療行為として有効だと医者であれば当然分かることだけれども、現にお金をつけている公安委員会の方が、そうなのかどうかという判断ができないので、大丈夫な範囲ですという枠組みをきちんとする研究会が必要だという、とりあえずガイドラインが必要になってくるという点でございます。
もう一つは、私どもが門外漢で整理していく上で難しかったのが、自由診療の範囲であれば、今回問題となっている心理療法、カウンセリング、すべて臨床心理士がやっていいことなのか。これは性質上、医師がやらなければいけないという部分、あるいは医師の監督の下においてやらなければいけないという医療の部分が残されているのか、そこの部分はあるのではないかと思います。自由診療イコール臨床心理士の国家資格化ということで、それで枠が広がるという話でもないだろうと。それで若干、医療行為であるとか、医療保険であるとか、自由診療であるというところの歯切れが悪くなってきてしまった。その辺の理解が私どもとしても不十分であったので、今後、整理がつくものかどうか、頑張ってみたいと思います。
○ 小西座長厚労省の方で御意見がありますか。
○ 厚生労働省保険局医療課先ほども申し上げましたけれども、一律にどの医療行為が医師でなくてもできるのかというのは、多分、判断できない。要するに、個別の医療行為に基づいて判断せざるを得ないというのが一つの考え方だと思います。
○ 小西座長ここは本当にすごく難しいところで、医師の業務の問題、臨床心理士の問題、かつ、それぞれが心理療法についてどういうふうにかかわっているかという現状の問題と、制度上の問題。実際には医療機関の中で臨床心理士が働いている現実があるという問題と、みんなかかわってきて、非常に書きぶりが難しいところだと思います。
ただ、皆様方がおっしゃっているように、そういう現状に関しては恐らくそんなに認識に違いはない。今の書きぶりが、言い訳の形が優先していることは間違いないだろうと思います。少なくともそういうところに複数の問題が存在することに関して、それはどういうふうに書くかは今ここで決められることではないですけれども、そのことを書いていかないと、この問題の複雑さといいますか、保険の側からと資格の問題と両側から問題が落ちてきて、いかんともしがたいところにあるわけです。そのことがそもそも、これだけが基本計画の中でも進んでいかないところであったわけですから、せめてその問題は書ける範囲でクリアーにしていくことは必要なように思います。
どうぞ。
○ 中島構成員質問ですけれども、前回までも、私どもも頭が回らなかったので、最終的にそうなのかという確認を警察庁の方にとれなかった部分があって、これは提言にどう書くかということにもかかわっていると思いますけれども、私たちは、医療保険に準じるとか、該当するということで、重傷病給付をカウンセリングに適用できないかという議論を続けてきたわけですけれども、なかなかその根拠が見い出せないので難しいという御意見で、今としては、臨床心理士が国家資格にでもなるしかないのかという話になっています。しかし、例えば医療保険の適用外であったとしても、警察庁が、どの程度の基準かまで明確ではないですが、これは絶対必要なのだという何らかのエビデンスなり結論を出したら、医療保険外でも重傷病の適用になるという道は残っているのかどうか、お伺いしたいのですが。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長先生がおっしゃっている重傷病というのは、ここで言うカウンセリング給付になるか、ということですね。それは、そのように考えております。だからこそ基準というのか、ここで切り分けるから合理性があるというところを出せれば、恐らく新たな給付の枠をつくることもできるのではないかと思っております。
○ 中島構成員そうすると、やはり提言の部分で研究会の意味というのが残ってくるわけですね。医療保険対象外であったとしても十分な根拠が認められるようなものが提示できれば、カウンセリング給付をつくることができるという形になると思うので、そこはむしろ提言にもう少しポジティブな形で書いていただいた方がよろしいかと思います。
○ 小西座長もし具体的に何か提言して、例えば人件費で賄われるようなところをさらに強化してほしいとか、そういうことは誰も問題なく書けると思いますけれども、具体的に言えることが非常に少ないのであれば、こういう形で継続してその基準をつくる。あるいは、犯給の外側でも新たなものを検討するときに、こういう課題があるという形で書いていきたいように思うのですけれども、先ほど私が、研究会について何かイメージがありますかと伺ったのは、唯一、積極的に何か押し出すとしたらそういう形なのかなというふうに思ったので、伺ってみたわけです。
例えばそういうことをやるときに、どう考えても警察庁だけでやっていただくと、医療とのかかわりというところがわからなくなるし、厚労省の保健だけでやっていただくと、犯罪被害者というところが入ってこないわけですから、全然違う話になってしまいます。それは中医協でやってくれという話になっていくと思うので、その両側から落ちている場所にあるということを認識していただいて、継続的にかかわっていただくということがないと、なかなかこの先難しいのではないかと私は思っております。
そのことについても、御意見がいただければと思います。
○ 太田構成員その研究会のことではないですけれども、最後の提言の部分のコメントの部分ですが、よろしいでしょうか。これも書き方の問題ですけれども、「終わりに」というのがいいのかどうか分かりませんが、ここの提言のところでも、改めて被害者の方がこれを読まれたら多分失望されるのではないかと思いますから、53番の最初に申し訳程度に書くのではなくて、被害者の置かれている中には、非常に大きな心理的な被害を受けて、医学的な診断ばかりではなく、心理療法的な支援を必要としている人がいるということは、２行ぐらいで終わりますので、きちんと書く。支援の必要性があることは、この検討会でも分かっています、今後の議論をしていただく必要がありますという意味でも、きちんと書いていただければという気がしています。
きちんと最初に書いた上で、ただ、ここでいきなり最初の臨床心理士の国家資格化の提言が先に出てきているのは、やはりおかしいのではないか。我々が一番検討してきたのは、犯給制度の中、もしくは外における公費負担の在り方が可能かどうかということですので、そのことについてどういう結論に至ったのか。それが、今後どういう可能性があるのかです。ですから、むしろ54番の方の内容をきちんと最初に書いて、国家資格云々という話は我々としても付言に近いところなので、その後で国家資格化ということを書く。
国家資格化だけですべて問題が解消できるのかどうか、国家資格化が実現した場合にも、ちゃんと研修を受けてもらわなければ困りますとか、その範囲で何時間までとか、いろいろな議論があると思います。そこまで書くかどうかは別としても、国家資格化に向かって、オーケーみたいな感じではなくて、国家資格化を前提として、臨床心理士だけを念頭に置いているのも書きぶりとしていいのかどうか、ちょっと気になりますけれども、そういうことも含めて、今後、国家資格化及び研修の在り方、実施者の在り方みたいなことを検討していく必要があるというのは、むしろ最後の方に回して書いておくことがいいだろうというふうに思います。
それから、53番の最後のところにまとめて書いてありますけれども、「既存の機関・団体等が無償で提供している」というのは、例えば警察、各都道府県警、被害者支援センター等、いろいろなところがやっているわけです。そういうところでも、「予算の増加等」の措置というのは、もちろんお金がなければ何もできませんから、お金のことを書くというのもいいのかもしれませんけれども、予算だけではなくて、そういうことができる人材の育成をきちんとやることで、予算の確保だとか、人材の育成とか確保とか、そういうこともきちんと列挙して書いていただければという気がいたします。
○ 小西座長ほかにはございますか。
○ 久保構成員「終わりに」のところで警察庁に伺いたいのですけれども、この提言の中で、「カウンセリング給付を創設する前提として」とあります。その後に２つの黒マルがありますが、逆に言いますと、黒マルの要件がきちっと満たされた場合、創設するというふうに一歩踏み出せる可能性はあるのでしょうか。
○ 警察庁長官官房総括審議官それはもちろん、ございます。ただ、この黒マル２つについては警察だけでは判断できない部分がございます。私どもでできることはいたしますけれども、事務局をやっていただいている内閣府や、厚生労働省が中心となって、基準ということで提示していただければありがたいということでございます。
○ 小西座長どうぞ、中島構成員。
○ 中島構成員今の久保構成員の言葉を書くに当たって、どこまで強調できるのかということになりますけれども、一見、ネガティブな結果に終わったように見えますが、警察庁の方からも、医療保険の適用外についてカウンセリング給付という枠の存在を考えていただいたということは、すごく大きな進歩だったと私は理解しています。ただ、それを実施するに当たっての十分なものを、この検討会の中では提示することができなかったということになると思うのです。ですから、提言としては、概念として挙がってきたということが、もちろん私たちがすべて望んだ形ではないけれども、この検討会の中での一つの在り方であるということを、もう少しはっきり書いていただいてほしいのですが、それで警察庁の方はよろしいのかということをお伺いしたいです。
○ 警察庁犯罪被害者支援室長役所的な話になりますけれども、基準についてはまだこれからの段階で、必ず制度ができるというような文になるとなかなか通りにくくなってしまいます。しかし、前に進めるとしたらこういうことが必要なのだという、こちらでの御議論の結果を踏まえて検討したことでございますので、書きぶりについては検討する必要がございますけれども、先ほど審議官からも申し上げましたように、一定程度さまざまな前提をそろえれば、制度について検討を前向きにしていくことはできるのではないかと思っております。
○ 小西座長久保構成員、どうぞ。
○ 久保構成員今のお話ですけれども、そういうことを前提に創設する方向性をもう少し打ち出してもいいかどうか、その辺もお伺いしたいのですが。
○ 警察庁長官官房総括審議官今後、その辺の表現についても御相談させていただければと思いますが、気持ちとしてはそういうものは持っております。
○ 小西座長ほかにございますか。
○ 太田構成員そういう有効性・安全性がこれから検証されて公費負担の制度をつくっていくときに、この中の書き方だと、カウンセリング給付は「犯給制度の中で」と書いてあります。場合によっては、犯給制度の中ではちょっと難しいこともあるだろうと思います。ですから、特別法のような形、もしくは通達のような形でこういうものをやろうという可能性も、ないわけではないわけですね。そうすると、検討するのは、犯給制度の中でカウンセリング給付をつくるということだけの書きぶりなので、もし書けるならば、犯給制度の中や、それ以外の公費負担の制度という形にしておいた方が、かえって警察庁さんの首を後でしめることにならないのではないか。安全性が立証されたら、必ず犯給制度の中でやらなければいけないというふうにならないように、それ以外の方法でもありますというふうな表現にされておいたらいかがでしょうか。
○ 小西座長建設的な御意見をありがとうございます。警察庁の方でも何とかならないかと努力していただいたと聞いておりますが、何か一つ、建設的な方向に打ち出せれば随分違うのではないかと思います。
これは事務局にお願いしたいのですけれども、私はこの問題は前の検討会からずっとかかわってきていますが、実際に被害者の方が読まれます。読むときに、人は結論しか読まないということが多いので、そういう意味では、前の検討会で議論されていることがあるのは分かっていますけれども、その上にではなく、やはり全体として読んで現状と概要が分かる形に、なるべく分かりやすい言葉で書いていただくのは必要なことだと思います。多少量が多くなっても、恐らくその方が誤解が少ないだろう。この中で全員で合意しているにもかかわらず、ここに出ていないことがたくさんあるわけで、問題点だけではなく、そちらの方も書いていただくことが必要かなと思います。
○ 厚生労働省社会保障担当参事官室企画官建設的な御議論の中で、大変恐縮ですが、御議論のあった提言の中の54の書きぶりでございます。今までいろいろ御議論をお聞きしていて、手前みそですが、医療保険の枠内を超えて幅広い総合的な見地からの御議論をいただいていたと理解しています。そういった中で、今の医療保険の現状としてこうだという御指摘をこの54で書いていただくことは、非常に分かりやすい、議論の流れに沿っていると思いますが、ここの書きぶりですと、例えば今後、診療報酬の改定がなされる場合、これこれということで、議論が、診療報酬の枠内であるべきかどうかといったところに戻ってしまうような嫌いがあります。
そこは、いろいろ御議論があることは重々理解しているところではございますが、結論の分かりやすさということからすれば、医療保険の現状はこうだということをお示しいただいた上で、その上でどうするかという書きぶりの方が、読んでいただく方には分かりやすいのではないかというふうに思っているところでございます。
○ 小西座長ここのところを、現状の部分と課題の部分とを分けて書くという理解でよろしいですか。
○ 厚生労働省社会保障担当参事官室企画官今までの御議論の中で、例えば中医協であったり、医療保険であったりという問題、先生方に御理解いただけたと理解しておりますので、そこで改めて、診療報酬としての対応がどうなのかということは議論の錯綜を呼ぶのではないか。提言としてはそれはどうだろうか、という感じがいたしております。ですから、現状をお書きいただいた上で、新たな給付の在り方等について、必要な検討事項をお示しいただくというのがよろしいのではないかと思っております。
○ 小西座長事務局、何かありますか。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官これはもともと、犯給制度の中で新しいものをつくるといったときに、なぜ医療保険が拡大しないのかというのが前提となって、それの言い訳をいろいろしていく必要があるだろうというような堂々巡りが、書きぶりを考えていく中でありました。やはり犯給制度の中で新しい提言を進めていくということになったら、前提としてはこういう問題点があって、医療保険が本来広がっていったら新しい制度は要らなかったというのも、前振りとして書いておいた方がいいのではないかというところがあったので、書いたのですけれども、先ほど警察庁の方も、犯給制度にこだわらない形での提言の方がよろしいかのような反応があったかと思いますので、この辺の部分の書き方について、医療保険の現状の触れ方については、またちょっと変えたいと思います。
○ 小西座長それでは、とりあえず「終わりに」のところまで、密度濃くですけれども、それでも不十分だと思いますが、長時間にわたって御議論いただき、ありがとうございます。試案の遅れから、先に御意見を伺うということができなくて大変申し訳ございません。再度、謝罪したいと思います。
今後の進め方です。たくさん検討も必要だと思いますが、特にパブリックコメントの実施について、事務局から説明をお願いします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官改めまして、今後の進め方ですが、今日は月曜日で、いろいろ御議論いただきましたが、書きぶりの問題ですとか、順番のことについても、いろいろ御指示をいただきました。引き続き今週いっぱいぐらいは、文章で、表現であればこのような案がいいのではないかとか、御指摘いただける部分があればいただきたいと思います。それらを組み込みまして、いろいろ入れ替えをいたしまして、来週には第２案、こちらの方をむしろ中間まとめのたたき台と。
○ 小西座長今日の話の中で、修文するということだけではなくて、組立の変更ということもあったと思います。まずは組立の変更の方をしてからでないと、最初には文章を変える形で案を出してくださいと申し上げましたけれども、それは難しいと思うので、そこを確認してください。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官分かりました。とりあえず、今日を踏まえまして、書ける分については組みかえたものを今週中には提示したいと思います。それをまた来週、御意見を戻していただくという形で取りまとめを進めさせていただきたいと思います。失礼いたしました。それを何度か必要に応じてやり取りをいたしまして、合同の検討会の１週間前ぐらいまでには結論としてまとめていきたいと思っておりますので、どうぞ、いろいろ御教示のほどよろしくお願いいたします。
その後、もともと合同検討会の後に予定も考えられると申し上げておりましたパブリックコメントの実施ですが、今回の検討会の結論の中身からいたしますと、パブリックコメントをもともと求める前提として、何か直接、国民の権利、義務にかかわることを提言するとか、そういう内容にはかかわっていないというのもございまして、パブリックコメントをかけなければいけないという範囲には、本来、入ってこないものになりますので、差し支えなければ、パブリックコメントのにつきましては改めてかけないと。ただ、今回の議事、あるいは中間まとめも、公表される前提でございますので、適宜、御意見は入ってくるであろうと思いますので、差し支えなければ、パブリックコメントについては実施しないという形で、前々回にお示しした予定につきましては、変更を加えさせていただきたいと思っております。
○ 小西座長ただいま、事務局から御説明いただきましたが、これについて御意見はございますでしょうか。特段なければ、議事も公開されていることですし、パブリックコメントの形式ではなくても意見はいただけるのではないかと思いますが、よろしいでしょうか。
（構成員 頷く）
○ 小西座長それでは、最後になりましたが、第９回検討会の開催について、事務局より説明をお願いいたします。
○ 内閣府犯罪被害者等施策推進室参事官第９回「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会」につきましては、既に御案内のとおり、10月24日（水）午前10時から12時半まで、30分の延長含みでございます。こちらにつきましては、検討会１との合同の形でございますので、基本計画策定・推進専門委員等会議と兼務する形になってございます。
以上です。
○ 小西座長それでは、日程がだいぶ詰まっておりまして、事務局にも急いでいただかなくてはいけませんし、御意見の方も、是非、内容を見ていただいて、さらにいろいろな御意見をいただければと思います。御負担をおかけいたしますけれども、どうぞよろしくお願いいたします。
これをもちまして、第８回「犯罪被害者等に対する心理療法の費用の公費負担に関する検討会」を終わります。
時間のない中で、中間取りまとめ案に関する調整をさせていただくことになりますので、御協力のほど、重ねてよろしくお願い申し上げます。
本日は、どうもありがとうございました。
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