付属資料　アンケート調査票

1　犯罪被害者等用

SC1.

平素より楽天リサーチのアンケートにご協力をいただき、誠にありがとうございます。この度の調査は、あなたご自身またはご家族について、繊細な内容についておたずねします。場合によっては、お気持ちを害する可能性もございますので、以降の設問は、その点にご留意頂いた上でお答えください。

1. 上記を確認し、アンケートに協力する
2. 上記を確認し、アンケートを辞退する

SC2.

過去１０年以内に、あなた自身またはご家族が、犯罪（交通事故を含む）によって、生命・身体に深刻な被害を受けた経験がありますか。

1. はい
2. いいえ

SC3.

以下の中から、その犯罪被害（過去１０年以内）をお答えください。（いくつでも）

1. 殺人、殺人未遂
2. 傷害等の暴力犯罪（死亡または治るまでに１か月以上かかった）
3. 交通事故（死亡または治るまでに１か月以上かかった）
4. 性犯罪（未遂を含む強かん・強制わいせつ、痴漢等の条例違反）
5. その他

■あなたご自身またはご家族がここ１０年以内（平成１７年１月以降）にあわれた、最も深刻だった犯罪被害についてお伺いします。以降の設問は、その犯罪被害についてお答えください。

Q1. あなたまたはご家族がその被害にあわれてからどれくらい経ちましたか。枠内に数字をご記入ください。（半角数字）

（　　　　　　）年　（　　　　　　　）ヶ月

Q2. その被害はどなたがあわれましたか。記入例を参考に、あなたまたはご家族があわれた被害の部分にチェックをつけてください。また、ご家族が亡くなられている場合は、「ご遺族」にチェックをつけてください。（それぞれいくつでも）

	ご自身	ご家族	ご遺族
1. 殺人・傷害等の暴力による被害	1	2	3
2. 交通事故による被害	1	2	3
3. 強姦・強制わいせつ等の性犯罪による被害	1	2	3
4. その他（具体的に）	1	2	3
5. 犯罪被害にあっていない	1	2	3

Q3. あなたは、犯罪被害にあわれた方から見て、どのような関係ですか。ご家族で複数の方が被害にあわれた場合は、該当する方すべてにチェックをつけてください。（いくつでも）

※Q2_2で1-4のいずれかを選択 または Q2_3で1-4のいずれかを選択した人のみ

1. 配偶者
2. 父母
3. 兄弟姉妹
4. 子
5. 祖父母
6. 孫
7. その他（具体的に）

Q4. 加害者について伺います。加害者はあなたご自身またはご家族とどのような関係でしたか。 （いくつでも）

※Q2_1で1-4のいずれかを選択 または Q2_2で1-4のいずれかを選択 または Q2_2で1-4のいずれかを選択した人のみ

1. 全く無関係の人
2. 同じ職場、学校等に通っている人
3. 近所、地域の人
4. 友人、知人
5. 家族、親族
6. わからない
7. その他（具体的に）

Q5. 加害者について伺います。加害者は、事件当時どのくらいの年齢でしたか。（いくつでも）

1. 20歳未満（少年）
2. 20歳以上（成人）
3. わからない

Q6.あなたまたはご家族は事件によって身体にけがを負いましたか。けがを負った人とあなたの関係について、全治１か月以上のけがを負った場合は1～8に、それ以外の場合は9～12にお答えください。被害によって複数の人がけがを負った場合は、最も治療期間の長い人（後遺障害がある場合は最も重い人）をお答えください。

※Q2_1で1-4のいずれかを選択 または Q2_2で1-4のいずれかを選択した人のみ

1. あなたご自身
2. 配偶者
3. 父母
4. 兄弟姉妹
5. 子
6. 祖父母
7. 孫
8. その他（具体的に）
9. ご自身が１か月未満のけがを負った
10. ご家族が１か月未満のけがを負った
11. ご自身にもご家族にもけがはなかった
12. 忘れた、覚えていない

Q7. そのけがの治療に要した期間はどの程度でしたか。複数のけがをされた場合には、最も長く治療された期間についてお答えください。現在も治療を続けていらっしゃる方は、これまでの治療期間をお答えください。

※Q6で1-8のいずれかを選択した人のみ

1. 治療を受け、治療が終了した
2. 治療を受け、現在も治療している

Q7-1. 治療期間

※Q6で1-8のいずれかを選択した人のみ

治療期間は　（　　　　　　）年（　　　　　　　）ヶ月

Q8. そのけがによる後遺障害がありますか。後遺障害の有無をお答えください。また、後遺障害がある場合は、後遺障害の等級（1～14級）についてもお答えください。

※Q7で1を選択した人のみ

1. 後遺障害等級の認定がなされた後遺障害がある ⇒後遺障害等級（ 　）級
2. 後遺障害等級の認定はなされていないが、後遺障害がある
3. 後遺障害はない
4. わからない

■あなたの健康状態や精神状態についてお伺いします。

Q9. あなたは過去30日の間に、なんらかの健康上の問題を感じましたか。

1. 感じた
2. 感じなかった

Q10. その健康上の問題は、どの程度事件と関係があると思いますか。事件との関係の度合いをお答えください。

※Q9で1を選択した人のみ

1. 事件が関係している
2. ↑
3. どちらともいえない
4. ↓
5. 事件と全く関係がない

Q11. その健康上の問題を、どのように解決しようとしましたか。（いくつでも）

※Q9で1を選択した人のみ

1. 医療機関に通った（訪問診療を含む）
2. 医療機関には通っていないが、市販の薬を服用、湿布した
3. その他（具体的に）
4. 特に何もしていない

Q12. あなたは過去30日の間に、なんらかの精神的な問題や悩みを感じましたか。

1. 感じた
2. 感じなかった

Q13. その精神的な問題や悩みは、どの程度事件と関係があると思いますか。事件との関係の度合いをお答えください。

※Q12で1を選択した人のみ

1. 事件が関係している
2. ↑
3. どちらともいえない
4. ↓
5. 事件と全く関係がない

Q14. その精神的な問題や悩みを、どのように解決しようとしましたか。（いくつでも）

※Q12で1を選択した人のみ

1. 医療機関（精神科以外も含む）に通った（訪問診療を含む）
2. 公的機関や民間団体において、カウンセリングを受けたり相談をしたりした
3. 自助グループに参加した
4. 家族や知人に相談した
5. その他（具体的に）
6. 特に何もしていない

Q15. 過去30日の間に、どれくらいの頻度で次のことがありましたか。（それぞれひとつだけ）

	全くない	少しだけ	ときどき	たいてい	いつも
1.神経過敏に感じましたか	1	2	3	4	5
2.絶望的だと感じましたか	1	2	3	4	5
3.そわそわ、落ち着かなく感じましたか	1	2	3	4	5
4.気分が沈み込んで、 何が起こっても気が晴れないように感じましたか	1	2	3	4	5
5.何をするのも骨折りだと感じましたか	1	2	3	4	5
6.自分は価値のない人間だと感じましたか	1	2	3	4	5

 

Q16. この１年間に、心身の不調などによって、あなたの仕事や日常の生活が行えなくなったと感じた日が何日ありましたか。枠内におおよその日数をお答えください。（半角数字）

およそ　（　　　　　　）日

■被害による経済的な影響についてお伺いします。

Q17. あなたは現在の自分の生活についてどのように感じていますか。

1. 裕福なほうだと思う
2. ↑
3. どちらともいえない
4. ↓
5. 生活にとても困っている

Q18. 被害にあう前、あなたの年収はおよそどのくらいでしたか。ご家族と同居されている場合は、世帯としての年収をお答えください。

1. 100万円以下
2. 100万円以上300万円未満
3. 300万円以上600万円未満
4. 600万円以上
5. わからない

Q19. 現在の、あなたの年収はおよそどの程度ですか。ご家族と同居されている場合は、世帯としての年収をお答えください。

1. 100万円以下
2. 100万円以上300万円未満
3. 300万円以上600万円未満
4. 600万円以上
5. わからない

Q20. あなたは、事件から現在までの間に、事件に関連して、以下に示すような給付や支給を受けましたか。受けたものにチェックをつけてください。（いくつでも）

1. 犯罪被害者等給付金の支給
2. 自動車保険（自賠責保険を含む）の支給
3. 生命保険の支給
4. 労災保険（労働者災害補償保険）の支給
5. 障害年金の給付
6. 遺族年金の給付
7. 奨学金など民間団体からの給付
8. 生活保護
9. その他（具体的に）
10. いずれも受けていない

Q21. 事件後、捜査や裁判など、事件に関する様々な出来事があったことと思います。この1年間に、以下のような出来事はありましたか。（それぞれひとつだけ）

	はい	いいえ	わから ない
1. 事件に関して捜査が行われた	1	2	3
2. 加害者が逮捕された	1	2	3
3. 不起訴となった	1	2	3
4. 罰金刑となった	1	2	3
5. 刑事裁判（審判）が行われた	1	2	3
6. 実刑判決が確定した	1	2	3
7. 執行猶予付判決が確定した	1	2	3
8. 少年院送致が確定した	1	2	3
9. 8.以外の保護処分（審判不開始等含む）が確定した	1	2	3
10. 無罪（非行事実なし）が確定した	1	2	3
11. 加害者が刑務所・少年院から釈放された	1	2	3
12. 加害者から謝罪があった	1	2	3
13. 加害者から示談金・賠償金が支払われた	1	2	3

■事件後から現在までの、生活の変化についてお伺いします。

Q22. 事件後、生活上の変化が起こることがよくあります。事件後から現在まで、以下のような出来事はありましたか。それらの変化が事件と関連していると思うかどうかも含め、お答えください。（それぞれいくつでも）

回答上の注意
●　経験した出来事については、｢1.経験した｣にチェックをつけてください。
●　経験した出来事が事件と関係があっておこったと思う場合は、「2.事件と関連があると思う」のところにチェックをつけてください。

	経験した	事件と関連が あると思う
1. 学校または仕事を辞めた、変えた	1	2
2. 学校または仕事をしばらく休んだ（休学、休職）	1	2
3. 長期に通院したり入院したりするようなけがや病気をした	1	2
4. 転居（引越し）をした	1	2
5. 自分が結婚した	1	2
6. 自分が別居・離婚をした	1	2
7. 自分に子どもが生まれた	1	2
8. 同居している家族が結婚した	1	2
9. 同居している家族に子どもが生まれた	1	2
10. 同居している家族の看護・介護が必要になった	1	2
11. 家族が亡くなった	1	2
12. 家族間の信頼が深まった	1	2
13. 家族間で不和が起こった	1	2
14. 学校や職場、地域の人々との関係が親密になった	1	2
15. 学校や職場、地域の人々との関係が悪化した	1	2
16. その他（具体的に）	1	2
17. あてはまるものはない	1	2

 

Q23. 事件直後と比較して、以下のような状況について、現在どのように変わったと思いますか。（それぞれひとつだけ）

	悪化した	やや悪化した	変わら ない	少し 回復した	回復した	おぼえていない、わからない
1. 身体的な状況	1	2	3	4	5	6
2. 精神的な状況	1	2	3	4	5	6
3. 経済的な状況	1	2	3	4	5	6

Q24. 悪化した状況についてどのようなことで悪化したとお考えですか。（それぞれひとつだけ）

※Q23_1で1-2を選択した または Q23_2で1-2を選択した または Q23_3で1-2を選択した人のみ

	事件に関連する問題 によって悪化した	事件以外の出来事で 悪化した	わからない
1. 身体的な状況	1	2	3
2. 精神的な状況	1	2	3
3. 経済的な状況	1	2	3

Q25. あなたは現在、事件によってこうむった被害から、ご自分がどのくらい回復したと感じていますか。1を「全く回復していない」、10は「もとどおり回復した」として、もっともあてはまる番号にチェックをつけてください。

1. 全く回復していない
2. 半分くらい回復した
3. もとどおり回復した

Q26. 事件後、あなたまたはご家族はどのような支援を受け、どのような制度を使いましたか。（いくつでも）

1. 【警察】事件発生直後からの付添い（各種捜査手続における補助、自宅への送迎、家族への連絡、病院への付添い等）
2. 【警察】「被害者の手引」による各種支援内容や刑事手続に関する情報提供
3. 【警察】加害者に関する情報（捜査、検挙、処分状況）の提供（被害者連絡制度）
4. 【警察】地域警察官による被害者訪問・連絡活動
5. 【警察】相談・カウンセリング
6. 【警察】犯罪被害給付制度
7. 【警察】身辺警戒やパトロール等による身の安全の確保（再被害防止）
8. 【検察庁】「被害者支援員」による法廷への付き添いや各種手続きの補助
9. 【検察庁】「被害者ホットライン」による相談や問い合わせ
10. 【検察庁】公判期日、裁判結果等に関する情報提供（被害者等通知制度）
11. 【検察庁】冒頭陳述の内容を記載した書面の交付
12. 【裁判制度】刑事裁判における意見陳述等
13. 【裁判制度】優先的に裁判を傍聴できる制度
14. 【裁判制度】証人尋問でのビデオリンク・遮へい措置
15. 【裁判制度】公判記録の閲覧・コピー（確定後も含む）
16. 【裁判制度】刑事和解制度
17. 【裁判制度】民事損害賠償請求制度（民事訴訟）
18. 【裁判制度】ADR（仲裁、調停、和解あっせん）
19. 【法テラス（民事法律扶助協会等含む）】捜査や裁判に関する手続や制度の紹介
20. 【法テラス（民事法律扶助協会等含む）】関係機関・団体の紹介
21. 【法テラス（民事法律扶助協会等含む）】被害者支援に精通している弁護士の紹介
22. 【法テラス（民事法律扶助協会等含む）】民事法律扶助（弁護費用等の援助）
23. 【弁護士会】「犯罪被害者支援窓口」における相談
24. 【地方自治体・福祉機関・医療機関】犯罪被害者等のための「総合的対応窓口」における相談
25. 【地方自治体・福祉機関・医療機関】社会福祉制度（障害者福祉、生活保護等）
26. 【地方自治体・福祉機関・医療機関】公営住宅への優先入居
27. 【地方自治体・福祉機関・医療機関】ハローワークによる就労支援
28. 【地方自治体・福祉機関・医療機関】医療保険制度（健康保険、国民健康保険等）
29. 【学校・職場】スクールカウンセラーや教職員による心のケア・転校などの配慮
30. 【学校・職場】休暇の取得など職場における配慮
31. 【民間支援団体・被害者団体・自助グループ】電話やFAX、面接、メール等による相談
32. 【民間支援団体・被害者団体・自助グループ】家事や家族の世話、育児などの支援
33. 【民間支援団体・被害者団体・自助グループ】関係機関・団体の紹介
34. 【民間支援団体・被害者団体・自助グループ】警察、病院、公判への付き添い
35. 【民間支援団体・被害者団体・自助グループ】司法制度や行政手続の説明、手続補助
36. 【民間支援団体・被害者団体・自助グループ】自助グループへの参加
37. あてはまるものはない

Q26-1. 受けた支援や使った制度に対してどのくらい満足されましたか。以下のそれぞれの機関や団体からの支援や制度についてお答えください。（それぞれひとつだけ）

	受けた支援／使った制度に対して満足しなかった	受けた支援／使った制度に対してあまり満足しなかった	受けた支援／使った制度に対してどちらともいえない	受けた支援／使った制度に対してやや満足した	受けた支援／使った制度に対して満足した
Q26で選択したもの	1	2	3	4	5

Q26-2. その他思われたことを自由にお書きください。

■事件後に関わった人から受けた不快な言動についてお伺いします。

Q27. 事件後に、以下の人々の言動や態度によってあなたの気持ちが傷つけられたと感じることはありましたか。（いくつでも）

1. 加害者関係者（加害者本人・家族、弁護人等）
2. 捜査や裁判等を担当する機関の職員（警察官、検事、裁判官等）
3. 病院等医療機関の職員
4. 自治体職員（警察職員を除く、都道府県や区市町村の窓口職員等）
5. 民間団体の人（被害者支援団体、被害者団体、自助グループ）
6. 報道関係者
7. 世間の声（インターネット掲示板への書き込みや無記名の投書等）
8. 近所、地域の人
9. 同じ職場、学校等に通っている人
10. 友人、知人
11. 家族、親族
12. その他（具体的に）
13. あてはまるものはない

Q27-1. 関わりがあった人々の言動や態度について、一番近いものにチェックをつけてください。（それぞれひとつだけ）

言動や態度によって気持ちが傷つけられることが、

	なかった	ほとんどなかった	どちらともいえない	少しあった	多かった
Q26で選択したもの	1	2	3	4	5

■最後に、あなた自身のことについてお伺いします。

Q28. あなたの職業についてお答えください。

1. 会社員（役員、管理職）
2. 会社員（一般職）
3. 公務員
4. 自営業
5. 専業主婦・専業主夫
6. パート・アルバイト・フリーター
7. 学生
8. 無職（浪人中、求職中含む）
9. その他（具体的に）

Q29. あなたが同居しているご家族は、あなたも含めて何人ですか。

1. 1人（1人暮らし）
2. 2人
3. 3人
4. 4人以上

Q30. あなたは現在ご結婚されていますか。

1. 既婚
2. 未婚
3. 離婚・死別

■最後に、事件後から現在までの心境や状況の変化、必要な支援などについてお伺いします。

Q31. アンケートに書ききれなかったことがございましたら、ご自由にお書きください。